小柴胡汤加味治疗皮肤瘙痒、痤疮、肝功能异常的3 例

龚丽丽（九江市柴桑区人民医院，江西 九江332100）

1 病例资料

患者张某，女，51 岁，自2021 年8 月底无明显诱因出现全身皮肤异常瘙痒，曾于九江市各大医院皮肤科和中医科就诊，西医按荨麻疹等皮肤病治疗，予口服用药、外涂药（具体用药不详）及中医（药方不详）治疗，均不见效果，仍全身瘙痒难忍。 2021 年9 月26 日，患者前来我处就诊，皮肤瘙痒难忍，舌质偏白，苔薄，脉细略弦滑。自诉瘙痒严重时，洗热水澡稍有好转，之后瘙痒又反复发作。 患者身体偏瘦，面部皮肤偏暗沉，平素有低血压史，经常便秘。 辩证：风、湿邪客于肌肤、气血不和，肌肤失养发为身养。治法：祛风除湿，和血止痒。 拟方：苍附导痰丸加减。 组方：苍术10 g、香附10 g、姜半夏9 g、陈皮6 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、枳壳10 g、胆南星3 g、川芎10 g、炒建曲10 g、滑石10 g、当归10 g、鸡血藤15 g、生姜6 g、浮海石10 g、葛根10g、桂枝20g、石菖蒲12g、厚朴12 g、川牛膝10 g、肉苁蓉10 g、黄芪30 g、防风10 g、肉桂9 g。广东一方中药颗粒剂9 剂，开水冲服，每次1 格，2 次/d，每次150ml 开水冲服，饭后半小时服用。 2021 年10 月5 日，患者四肢的瘙痒有明显好转，但前胸仍然瘙痒，舌质淡，苔薄，脉细略弦滑。 西医诊断：荨麻疹。中医诊断：身痒；辩证：寒湿郁结于胸，肌肤失养。治法：温经散寒，宽胸祛湿，调合气血。 方剂：小柴胡汤加减；组方：柴胡10 g、干姜6 g、黄芩10 g、太子参10 g、甘草6 g、荆芥10 g、防风10 g、桂枝20 g、白芍10 g、枳壳6g、薤白5g、郁金10g、香附10g、乌药10 g、小茴香6 g、麦冬10 g、当归10 g、厚朴10 g。广东一方中药颗粒剂9 剂，开水冲服，2 次/d，每次150 ml 开水冲服，饭后半小时服用。 2021 年10 月22 日，患者瘙痒症状全部消失，皮肤恢复光泽明亮，精神饱满，低血压有所改善，舒张压在60 mmHg 以上，但手足还是比较冰凉。 给于9 剂中药巩固疗效。 组方：柴胡10 g、干姜6 g、黄芩10 g、太子参15 g、甘草6 g、荆芥10 g、防风10g、桂枝20g、白芍10g、枳壳6g、薤白8 g、郁金10 g、香附10 g、小茴香6 g、麦冬10 g、当归10 g、厚朴10 g、黄芪15 g、肉桂6 g。 广东一方中药颗粒剂，开水冲服，2 次/d，每次150 ml 开水冲服，饭后半小时服用。 至今瘙痒未复发。

患者邓某，女，47 岁，发现面部许多红肿小节结2 个多月，小节结突出皮肤表面，红、肿、痛，曾在西医皮肤科治疗多次， 好转后多次复发，2020 年12 月7 日又复发，患者舌质淡红，苔白偏厚腻，脉滑略弦。西医诊断：痤疮。中医诊断：疮疡。辩证：痰湿郁结型。治法：解郁祛痰利湿。 用小柴胡汤合苍附导痰丸组方：柴胡12 g、黄芩9 g、党参10 g、生姜3 g、姜半夏9 g、大枣10 g，苍术30 g、香附10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、川芎10 g、胆南星3 g、当归10 g、枳壳10 g、浮海石10 g、桂枝12 g，广东一方颗粒剂12 剂；开水冲服，2 次/d，每次150ml 开水冲服，饭后半小时服用。 2020 年12 月18 日。 复诊：面部的痤疮基本消失，患者舌质淡，苔薄白，脉滑略弦。 辩证后守方：柴胡12 g、黄芩9 g、党参10 g、生姜3 g、姜半夏9 g、大枣10 g，苍术15 g、香附10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、川芎10 g、胆南星3 g、当归10 g、枳壳10 g、浮海石10 g、桂枝12 g；共9 剂，广东一方颗粒剂，开水冲服，2 次/d，每次150 ml 开水冲服，饭后半小时服用。 至今，面部的痤疮从未复发。

2021 年11 月8 日，一位癌症患者周某，西医抗癌治疗过程中，肝功能出现异常，需要停化疗西药，先恢复肝功能，西医安排其住院护肝治疗，肝功能未见明显改善，2021 年10 月14 日，检查肝功能ALT（谷丙转氨酶）125.7 IU/L，AST（谷草转氨酶）128.1 IU/L；2021 年10 月23 日，AST（谷草转氨酶）131.2 IU/L；2021 年10 月27 日，ALT（谷丙转氨酶）102.2 IU/L，AST（谷草转氨酶）102.8 IU/L，患者胸闷、气短、背部、胁下疼痛，易燥、易怒、大便干结，易便秘，舌质偏红，苔黄略厚，脉弦略数。 诊断：胁痛。 辩证：肝经湿热。 治法：疏肝清热利湿。 方药：小柴胡汤加丹栀逍遥散加减，组方：柴胡12 g、黄芩9 g、太子参15 g、法半夏9 g、生姜6 g、大枣4 枚，牡丹皮10g、栀子8 g、当归10 g、白芍10 g、茯苓8 g、薄荷10 g（后下）、香附10 g、川楝子10 g、川芎10 g、枳实9 g、厚朴7 g、火麻仁10 g、生地10 g，共10 剂，中药饮片，水煎内服，2 次/d，每次150 ml。 患者在吃中药期间，停所有的西药，2021 年11 月19 日，患者诉胸闷，气短有所好转，背痛、胁下痛有所好转，易燥发怒有所改善，舌质略红，苔略偏黄，脉沉弦，辩证后继续守方：柴胡12 g、黄芩9 g、太子参15 g、法半夏9 g、生姜6 g、大枣4 枚，牡丹皮5 g、栀子5 g、当归15 g、白芍15 g、茯苓15 g、薄荷10 g（后下）、香附10 g、川楝子10 g、川芎10 g、枳实10 g、厚朴10 g、火麻仁10 g、生地10 g，共5 剂，中药饮片，水煎内服，2 次/d，每次150 ml。2021 年11 年25 日，复查检查肝功能ALT（谷丙转氨酶）50.8 IU/L，参考范围1～40，AST（谷草转氨酶）53.6 IU/L,参考范围11～34，辩证后继续守方，柴胡12 g、黄芩9 g、太子参15 g、法半夏9 g、生姜6g、大枣4 枚，牡丹皮5 g、栀子5 g、当归15 g、白芍15 g、茯苓15 g、薄荷10 g（后下）、香附10 g、川楝子10 g、川芎10 g、枳实10 g、厚朴10 g、火麻仁10 g、生地10 g，共10 剂，中药饮片，带去外地。 患者服完半个月中药，肝功能指标明显下降，疗效满意。

2 讨论

患者张某的现病史及舌、脉诊，最初考虑湿邪作祟，湿邪重浊黏滞，易阻于阳气机、与寒湿邪相结合、使寒湿邪郁结于体内，不能通过阳气的蒸腾作用，使寒湿邪化生水液濡养全身肌肤， 人体内的水液有滋养濡润脏腑、肌腠、皮毛的作用，故皮肤因缺乏水液的滋养濡润，而干燥瘙痒，所以，最初辩证论治后，提出祛风除湿，和血止痒的治法。 给于方剂：苍附导痰丸加味化痰燥湿通经络，以达到祛湿通络、调合气血的作用，恢复患者水液代谢的功能，患者其他四肢瘙痒明显改善，但前胸部仍瘙痒难忍，结合当前的临床实际，辩证后，仍考虑是湿邪作祟，湿邪黏滞，郁结体内，未能通过阳气的运行，化生水液，濡养肌肤，所以皮肤干燥瘙痒；然而疗效不佳，原因何在，是否因为水液运行的道路，三焦经络不通？从而影响药物的吸收，而致使疗效不明显；前胸部阳气不足，寒湿凝结导致阳气运行道路受阻；及心胸部，心阳不振、寒湿郁结，且患者平素经常手脚冰凉，结合这些辩证及目前的临床症状，考虑是因心胸部阳气不足，体内阳气运行不通畅，而体内寒湿又凝滞，致使经络瘀堵，三焦不通，阳经不能和阴经很好的融会相交，从而导致阳气推动的水液代谢分布不均，致使心胸部疗效不佳。

《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”。在刘力红教授所专著的《思考中医》第四版书中，提到少阳在两侧，正应门枢亦在两侧，门枢主门之开合，少阳主太阳阳明之开合［1］。 张令韶曰：太阳之气，不能由胸出入，逆于胸胁之间，内干动于脏气，当借少阳之枢转而外出也［2］。 少阳主枢，枢机要发挥正常的作用，就必须流通畅达。同时少阳府包括胆和三焦，《素问·灵兰秘典论》 封定为：“决渎之官，水道出焉。 ”解释为疏通沟渠水路，使水道畅通。而且《中医内科学》提到水液的代谢主要肺、脾、肾有关。枢机正常了，经络畅达了，在气血阴液代谢顺畅，皮肤得到濡养，自然瘙痒症状消失。

《伤寒论》提示最复杂多变的其中之一是枢机病，对应的方是小柴胡汤剂，小柴胡汤治疗的少阳病，颇多，前面已经提到枢机的灵活性，说明枢机的影响面很广，临床见证也很复杂，所以，在临床上，如果我们遇到一些证候很复杂、 又疗效不佳或是不知从何处下手，我们应该考虑枢机的可能性。

体内水液的代谢障碍阻碍阳气的运行，而阳气的运行受阻又加重水液代谢的障碍，所以在祛湿治疗皮肤瘙痒效果不理想或是补阳利湿治疗皮肤瘙痒效果不佳时，应该考虑枢机气血经络的不通畅，特别是与水液代谢有关的三焦经络的不通畅。 而柴胡二月生苗，感一阳初生至气，香气直达云霄，又禀太阳之气，故能从少阳之枢以达太阳之气；半夏生夏半，感一阴之气而生，启阴气之上升者也；甘草、太子参、大枣助中焦之脾土，由中而达外［2］。 考虑患者因为这个病，长期心情焦虑，所以在小柴胡汤的基础上，添加疏肝解郁的中药，郁金、香附、乌药理气疏肝等，同时阳气不足，把生姜换成干姜，温补阳气；患者现在主要瘙痒集中在前胸部，所以加了宣通心阳的中药、薤白，平素易便秘加了一些下气宽中，消积导滞的中药、厚朴。

在这个疾病的诊疗过程中，患者是寒湿体质，舌质淡，苔白，脉细略弦滑。刚开始考虑寒湿瘀滞，湿邪郁结体内，无法濡养皮肤，所以瘙痒，后面发现给于苍附导痰丸加减祛湿止痒后，患者胸前区瘙痒仍未改善，但患者的舌、脉较初次就诊未见明显改变，辩证后，仍是阳气不足，寒湿内生。 第2 次复查的过程中，以小柴胡汤加温阳药为主，考虑患者胸前区、背部瘙痒明显，加上宣通心阳的中药，所以在补阳的基础上，我用了薤白，通阳散结，行气导滞，使里面的寒湿、阴液通过心阳的振奋，血脉的运行到达皮肤，以达到濡养的肌肤目的，从而缓解或是治愈皮肤瘙痒。《伤寒论》原文：少阳为病，口苦，咽干，目眩也。《伤寒论》原文：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 《伤寒论》原文：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属于胃。 胃和则愈；胃不和，烦而悸。

太阳主外，阳明在里，少阳在在太阳与阳明中间，十二正经中手厥经心包经与手少阳三焦经相表里，上接手厥阴心包经于无名指，手少阳三焦经相连足少阳胆经，足少阳胆经与足厥阴肝经相连相表里。少阳的枢机作用，沟通经络的作用，十二经络的通畅与否和少阳息息相关，所以决定它的治疗方式为“合”和解，和解少阳，以通为主。《伤寒论》原文：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。 或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。可见小柴胡汤的主证之多，或者见证之其中一部分，治疗范围之广。

少阳经的枢纽作用，小柴胡汤加上桂枝汤的调合营卫作用，而这样调合药，是要建立在血脉经络的通畅之上，而湿寒之邪，更是容易黏滞，容易影响脉络的通畅和药物的吸收，在以小柴胡汤为底方，加上温补阳气的干姜，和通阳行气的薤白，舒泄肝结的香附、郁金等，困惑病人1 个多月的皮肤瘙痒症状消失了。

在中医的临床诊疗中，有的时候应该放开思维，一般的皮肤瘙痒，属虚，属风，属火，是由风、湿、热、虫邪客于肌肤，气血不和，或是血虚生风化燥，肌肤失于濡养而成。用的方子都是祛风，润燥，除湿，杀虫止痒等，疗效不显著时，适当考虑是否因枢机、脉络的不通，从而阴阳不交，这时通畅三焦，枢利少阳，或许会收到不一样的效果，之前从没考虑用小柴胡汤加减治疗皮肤瘙痒。在现在的临床中，小柴胡汤治疗的疾病也非常广泛，如发热，已经做成的中成药小柴胡颗粒等，以及治疗流行性感冒、肝炎、头痛、围绝经期综合征、肾病、腮腺炎、失眠等［3-9］。

在临床诊疗中，更多的是求本，以达到阴阳平衡的目的，《素问·阴阳应象大论》：“皇帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求本”。本即指阴阳，而如何达到阴阳平衡，这个时候中医经典《伤寒论》给了我们太多的启发，《伤寒论》是一部经典，是医圣张仲景的著作，是一部中医史上承前启后的巨著，更是一部论疑难病症的专著，至今仍值得我们每一个中医人去认真研读，本病例就是从《伤寒论》中受到启发，知道少阳为枢的重要性，及气血调合、经脉的通畅也尤为重要，同时，六经辩证，真的是中医的瑰宝，值得我们认真学习参悟。