ICU 有创机械通气COPD 患者早期肺康复的研究进展

王希杰（天津医科大学总医院滨海医院ICU，天津300480）

COPD 是慢性阻塞性肺疾病的简称，其可能会是患者的肺脏受损，进而对患者的身体造成严重负面影响，产生该疾病的致病因素是：不完全可逆的气流受限并伴有进行性加重。其次，该病具有较高的致残率和高致死率，是能够威胁人类性命的重大疾病。行有创机械通气是治疗COPD 的重要医疗方法之一，但机械通气本就是一种有创的治疗方法，患者在治疗过程中可能会面临肺部感染、呼吸机依赖性、虚弱等并发症，严重威胁患者的生命质量。 COPD 患者的预后与并发症的发生息息相关， 将肺康复治疗融入到ICU 机械通气COPD 治疗的方法中，能够有效提升治疗效果，降低并发症的发病率，为患者的生命安全提供了坚实的保障。

1 肺康复的定义和优势

1.1 肺康复的定义 《慢性阻塞性肺疾病全球倡议指南》明确提出，让COPD 患者接受肺康复治疗，能够改善COPD 患者的生理状况和心理状况，促进其身体健康和心理健康［1］。 目前，仍未有医学研究者对肺康复治疗予以明确的定义，但已有研究者表示COPD患者的心肺功能是限制运动的主要因素，而不是因为骨骼肌受损、异常而诱发的。

1.2 肺康复的优势 对COPD 患者进行肺康复治疗的优势如下：（1）方便医生对ICU 有创机械通气的COPD 重症患者的身体状况、 病情等进行精准、客观、全面的评估和预测，并根据其的身体情况，制定不同的运动治疗方案，提升治疗方案的有效性，为患者的生命质量得到坚实的保障。（2）对ICU 有创机械通气的COPD 重症患者进行肺康复措施，能够降低患者再住院率，进而为患者的身体健康和生命安全提供一定的保障。 （3）为COPD 患者进行肺康复治疗，可以在改善其病症状的同时，提高其运动耐受力和生活质量。（4）肺康复治疗可延缓COPD 患者心肺功能的减退，有效促进其康复。 （5）将肺康复治疗融入到COPD 急性发作患者的治疗过程中，可以提高患者对于治疗安排的依从性，提高治疗效果。 （6）医生可以对COPD 患者治疗效果和病情进行实时监控，并根据其具体指标，调整质量方案，为其提供最优治疗方案。（7）方便医生监控COPD 患者的心理状态，若其出现心情低落等情况，医生可以及时对其展开心理辅导，帮助患者建立康复信心，进而提高肺康复治疗方法的治疗效果［2］。

2 ICU 慢性阻塞性肺疾病患者的评估指标及疗效评判标准

COPD 患者的评估指标如下：动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、PH 值等［3］。 （2）疗效评判标准指标如下，治疗效果显著的评价标准即：患者的呼吸困难症状等到减轻，肺部体征明显改善；治疗效果有效的评价标准即：患者的临床症状和体征有一定的改善。治疗效果无效的评价标准即：临床症状无改善或加重［4］。

3 ICU 病房对COPD 早期患者的治疗方法和治疗内容

3.1 ICU 病房对COPD 早期患者的治疗方法 COPD的主要治疗方法是机械通气法，该方法又分为无创机械通气和有创机械通气两种［5］。 无创机械通气仅对轻中度COPD 患者有一定的效果，而对于重度COPD 患者应使用有创机械通气进行治疗。 有创机械通气能够清除患者呼吸道内的分泌物，改善其缺氧及二氧化碳潴留状况，让患者体内血氧浓度保持正常。因此，有创机械通气是救治重症COPD 患者的重要方法之一，但其并发症也会对患者的生命安全威胁［6］。 因此，医生应对患者的病情、身体情况、心里情况等进行准确评估，提高患者及家属依从性和信任度，缓解并改善其焦虑和抑郁情绪，让其保持正常的心理情绪，降低谵妄发生率。

3.2 ICU 病房对COPD 早期患者的治疗 肺康复治疗的内容包括运动训练、呼吸训练、咳嗽排痰训练、营养支持、心理支持等，其各种康复治疗措施相辅相成。在2007 年美国胸科医师学会和美国心血管和肺康复学会联合发表的《肺康复实践指南》强调了运动训练是COPD 肺康复计划的核心内容，其主要包括：下肢运动训练、上肢运动训练。

3.2.1 运动训练 目前，国内运动平板、自行车、散步等运动训练方式对稳定期的COPD 患者具有较好的治疗效果。 相关文献表明［7］，运动训练的主要方式为弹力带操、康复运动和踏板等的运动，能够提高COPD 患者在日常生活幸福指数，增强患者运动承受强度，为患者的身体健康提供了一定的保障。肺康复效果与运动耐力存在一定的关联，在对患者进行运动训练时，医护人员可以用无创通气进行呼吸辅助，能有效加长病患运动时间，提高运动强度，进而提高肺康复治疗的效果。

3.2.2 呼吸训练 目前，专家认同的加强吸气肌功能的方法包括3 种：峰值压力负荷训练、锻炼呼吸阻力和呼吸环路循环训练二氧化碳过度通气［8］。 训练呼吸方式训练是COPD 患者早期肺康复的重要方法之一。其主要内容有：（1）在呼吸肌训练时，可以经将大膈肌于吸气辅助相结合进行的负荷训练，进而提高吸气肌肉的性能，保障患者的呼吸顺畅。其练习方式有，二氧化碳引起过度换气锻炼、改变呼吸肌接触的灵敏度等。（2）呼吸肌的训练部位主要是吸气肌和呼气肌，其主要方法有抗阻法和过度通气法两种。 其中，吸气肌训练的训练方法包括：深呼吸、腹式呼吸、吸气性呼吸训练器等。呼气肌的训练方法有：呼气性呼吸训练器、用力呼气训练、吹气球、吹瓶子、吹蜡烛等。 （3）呼吸肌训练可以增强患者的呼吸肌的功能，方便其排除口痰，加强肺部组织血液循环，改善其气体交换的频率。（4）呼吸训练可以改善COPD 患者的呼吸困难，该训练方法有锻炼呼吸方法和练习呼吸肌肉两种，即：缩唇式及腹式呼吸、锻炼呼吸肌肉。（5）是否加强对COPD 患者呼吸肌肉锻炼，需要由医护人员进行评估，这样才能保证肺康复治疗呼吸训练的科学性和有效性。

3.2.3 电刺激神经肌肉 利用电击刺激COPD 患者的神经肌肉，能够促使待定的肌肉群有规则地被动进行收缩，有利于加强神经对器官支配的功能，增强肌肉收缩力，以免其出现神经肌肉萎缩，进而改善患者的生活品质。 能提高其肌肉的血液循环和促进淋巴回流的速度，促使肌肉代谢等功能正常运行。最后，利用电机刺激膈肌、起搏等神经肌肉，不管对COPD稳定期患者，还是COPD 重症患者可以使用［9］。 该方法的主要内容如下：（1）对COPD 重症患者进行45 min的经皮神经、穴位等进行电击。 （2）利用4.4 超短波治摄入有害物质、肺内出现氧化应急、蛋白酶和抗蛋白酶失衡、肺部的炎症反应等COPD 病症。（3）利用超短波治疗COPD 患者，可以加强其肌体的免疫功能，修复支气管及其周围组织，改善其肺部通气功能。

4 ICU 有创机械通气COPD 患者早期肺康复效果分析

早期肺康复治疗能够有效减少通气并发症的发生，提升患者肌体功能恢复的可能性。我国由于医护资源的缺乏和医疗水平的落后，涉及早期肺康复活动的ICU 患者仍不足20%，且有关早期治疗的文献资料也明显少于部分医疗水平较为发达的国家。

有医学研究者利用Mata 分析表对实施有创机械通气的ICU 患者进行了分析发现，取仰卧位进行通气能够有效降低患者的病死率［10］。 分析其原因可能是因为，取仰卧位进行通气，通气气流与血流的比例会发生一定的变化，能够有效减轻心脏对于背侧肺部的压迫，提升患者的呼吸顺畅程度，进而达到提升治疗效果的目的。由此可见，以坐位进行通气也是一种非常有效的治疗方法。

早期与活动是早期活动的两个重要意义。 我国的医学研究者孙晖等提出［11］，对ICU 有创通气患者进行早期活动，应在患者的病情稳定后实施，且越早越好，不用限制时间。 而我院也对早期活动的开始时间进行了研究发现，在患者进入ICU 病房的24 h以后，身体循环的稳定性最佳，应用或不应用升压药物，则可让患者保持神志清醒的症状，进而提升患者对于治疗的配合程度。

国内外医学研究者对早期活动的定义存在一定的差异，ICU 病房中的活动是指能够有效加强血液循环、增强通气、增强血液循环、增强肌肉的新城代谢与应激性的活动［12］。

5 影响早期运动患者治疗效果的因素分析

（1）COPD 在我国的发病率虽高，但在治疗过程中采用早期肺康复治疗的患者、医生却少之又少，有部分患者甚至会拒绝进行早期肺康复治疗［13］。（2）医护人员的专业水平。目前，我国大部分呼吸科的医护人员对于早期肺康复治疗的认知度不足，因此，其在治疗COPD 的过程中并不会加以早期肺康复治疗作为辅助，治疗方法仍以传统的治疗方法为主，治疗效果不佳，部分患者甚至由于呼吸衰竭而丧失生命［14］。（3）家庭成员的支持。家庭成员的态度和支持会直接影响患者对治疗过程的依从性。 COPD 多发于老年人，具有年纪大、离退休在家、病程较长等特点，独居患者接受早期肺康复治疗的概率也相对较低，部分患者虽已参与早期肺康复治疗，但中途也会选择退出。因此可见，家属在治疗过程中给予患者支持也是提升早期肺康复治疗效果的关键所在，医护人员在对患者实施早期肺康复治疗时，不仅需要提升患者的认知，而且还需让患者家属清楚了解早期肺康复治疗的相关知识，充分发挥患者家属的支持作用，提升患者对抗疾病的自信心，进而提升患者对早期肺康复治疗的依从性［15］。

6 总结

如今，我国人口老龄化的情况日益加重，COPD 的发病率和死亡率也随之而提高，这对中老年人的生命安全、身体健康造成了一定的威胁，该问题受到了国内外医学研究者的广泛关注。 因此，ICU 病房的医护人员在救治该类型患者时，应当根据其具体情况，将有创机械通气治疗方法与肺康复治疗相结合，设计合理有效的医疗方案与护理方案，提高治疗效果；其次，ICU 医护人员还应该提升自身的专业技能，为患者提供更精准的评估、更优质的医疗服务、提高患者及其家属的信任度和依附性，进而为患者的身体健康、生命安全提供有效保障。