对比分析L 型钢板与传统锁定钢板内固定术治疗胫骨远端骨折患者的效果

李波，赖培丰，郭福溪，王建起（东莞仁康医院骨科，广东 东莞523952）

胫骨远端骨折在骨科较为常见，同时由于胫骨内侧覆盖的软组织较少，血液循环较差，传统的切开复位锁定钢板内固定手术对患者造成较大的切口、剥离较多的软组织，常破坏骨折端的血供，导致切口愈合不良或感染甚至骨不愈合等［1］。解剖锁定钢板是以点状接触板及动力加压板为基础而发展成的一种骨折内固定术，相较于传统外固定支架和普通加压板，其形成的内支架结构具有更好的稳定性［2］。 L 型钢板与传统解剖锁定钢板相比，体积更小，更有利于患者切口的愈合［3］。 本研究通过对L 型钢板与传统解剖锁定钢板内固定治疗对胫骨远端骨折患者术后恢复效果比较，为临床应用提高参考。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年9 月至2021 年9 月于我院进行治疗的78 例胫骨远端骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组各39 例。对照组中男21 例、女18 例；年龄25～81（47.01±9.35）岁；左侧骨折16 例、右侧骨折23 例；入组前骨折时长1～7（3.69±1.12）d；骨折原因：交通事故22 例、行走跌倒4 例、高处坠落骨折13 例。 AO/OTA 分型：43-A1 型9 例、43-B1 型30 例。 观察组中男28 例、女11 例；年龄24～83（49.87±10.23）岁；左侧骨折19 例、右侧骨折20 例；入组前骨折时长2～7（4.05±1.03）d；骨折原因：交通事故19 例、走路跌倒6 例、高处坠落骨折14 例。AO/OTA 分型：43-A1 型10 例、43-B1 型29 例。 两组一般资料比较，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。患者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。本研究已通过我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）参照《实用骨科学》［4］中关于胫骨远端骨折的诊断标准，并经影像学诊断确诊；（2）年龄18～80 岁；（3）无手术禁忌证；（4）临床资料完整。排除标准：（1）开放性骨折或骨折时间＞1 周；（2）合并严重心、肾、肝等功能损伤者；（3）合并凝血障碍、免疫疾病等；（4）骨折前存在踝关节或膝关节功能障碍或存在病理性骨折；（5）存在其他疾病影响下肢功能；（6）Pilon 骨折或合并内踝骨折。

1.3 方法 患者入院后均予以止痛、消肿、患肢抬高、脱水治理及跟骨牵引等常规术前处理，关注患侧血运及皮肤感觉情况，积极改善局部血液循环，妥善完成术前各项检查，根据情况择期手术。对照组行切开复位传统锁定钢板固定术。 患者术前使用腰硬联合麻醉起效后，取平卧位，手术区域常规消毒、铺巾，将患肢垫高，于骨折位外侧作2～3 cm 小切口，切口深至骨膜外，沿胫骨内侧采用骨膜剥离器将骨膜与深筋膜之间潜行分离暴露骨折端，打通隧道，利用胫骨远端的小切口插入钢板至越过骨折断口端，在C 型臂X 线机透视下，进行闭合复位或小切口切开复位，复位满意后用克氏针进行临时固定，选取合适长度的钢板并标识螺钉的位置。皮肤做3～4 个小切口，拧入锁定螺钉固定，拔取克氏针，冲洗并缝合关闭。 观察组行切开复位L 型解剖锁定钢板内固定术。 在对照组基础上，复位满意后将传统锁定钢板更换成L 型解剖锁定钢板。 术后均予以24～48 h 的常规抗感染治疗，对于疼痛症状严重无法忍受患者，予以静脉滴注或口服非甾体类消炎镇痛药物。 术后适当抬高患肢，2 周后拆线。 术后2 周，医护人员根据患者恢复情况指导患者床上关节功能锻炼。 随访3 个月。

1.4 观察指标 （1）两组疗效对比。 疗效标准：应用Johner-Wuhs 评分法［5］进行评估。 优：术后无切口感染，膝关节和踝关节均可正常活动，胫骨无畸形愈合，缩短＜5 mm。 良：膝关节和踝关节恢复约75%的活动能力，活动时略有痛感，胫骨出现畸形角但＜5°，切口、血管神经等未出现并发症，关节可旋转10°～20°，缩短5～10 mm。 中：存在严重的疼痛感，关节活动能力恢复50%左右，无感染，胫骨畸形角度10°～20°，旋转10°～20°，缩短5～10 mm。 差：术后胫骨发生畸形，角度＞20°，术后无感染但疼痛感严重，踝关节和膝关节活动能力仅存50%。 优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。 （2）两组疼痛比较。 采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评估［6］：采用长度为10 cm 的游标卡尺，0～10 个刻度，让患者在尺子上根据自我感觉标记可代表自我疼痛程度的相应位置，由医生根据患者标志的位置评出分数，0 分为无痛，1～3 分为疼痛轻微可忍受，4～6 分为轻度疼痛可忍受但已影响睡眠，7～10 分为剧烈疼痛、疼痛难忍。 （3）比较两组骨折愈合情况。记录两组X 线片下骨痂形成的时间；同时记录骨折愈合时间，即X 线片提示连续骨痂形成，骨折线变模糊，按压或叩击无痛感，局部可正常活动，可独立步行超过3min。 （4）比较两组术后并发症发生情况，包括：血管神经损伤、关节肿痛、肌肉粘连、切口感染等。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 21.0 统计学软件进行处理。 计量资料以（±s）表示，行t 比较，计数资料以 例（百分率）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组优良率为92.31%，对照组为76.92%，两组比较，差异有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较［n（%）］

2.2 两组术前及术后3、7 d 疼痛VAS 评分比较 两组术前疼痛VAS 评分无明显差异（P＞0.05）；术后3、7 d 两组疼痛VAS 评分均显著降低，且观察组评分明显低于对照组（P＜0.05）。 见表2。

2.3 两组术后骨痂形成时间及骨折愈合时间比较两组术后骨痂形成时间及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表2 两组术前及术后3、7 d 疼痛VAS 评分比较（±s，分）

表2 两组术前及术后3、7 d 疼痛VAS 评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05。

组别 n 术前 术后3 d 术后7 d观察组对照组1.26±0.33*2.83±0.48*16.83.009 t P 7.26±0.6.37±0.9.61.54.56±0.69*4.31±1.26*3.26.002

表3 两组术后骨痂形成时间及骨折愈合时间比较（±s，周）

表3 两组术后骨痂形成时间及骨折愈合时间比较（±s，周）

组别 n 骨痂形成时间 骨折愈合时间观察组对照组39 t P 5.32±1.4.96±2.1.55.12.16±1.9.97±2.5.55.123

2.4 两组术后并发症比较 观察组并发症发生率为2.56%，对照组20.51%，观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组术后并发症比较［n（%）］

3 讨论

由于胫骨的血供主要是由骨膜血管和滋养动脉提供，骨膜血供对于胫骨远端骨折的愈合尤为重要。因此，单纯采用石膏或夹板外固定可造成膝关节和踝关节明显受累，虽然传统的切开复位后钢板内固定手术可很好地恢复骨折端解剖结构，但造成的创伤较大、出血量较多甚至影响愈合速度等问题［7］。 解剖锁定钢板内固定是根据生物学固定理论而出现的一种内固定方式，其中采用的是特有的锁定螺钉，可相互成角，螺钉间受力均匀，和钢板组合一起形成较为稳定的固定架，因三角稳定性，螺钉与钢板构成的构架可防止意外拔出的风险，利于患者骨折部位的支撑［8-9］。 然而采用解剖锁定钢板内固定术，由于手术中需要剥离较多的软组织，对骨折端血供造成不良影响，因此延长患者骨折愈合时间。 L 型钢板与传统解剖锁定钢板比较，具有更小的体积，对切口等要求更小。本研究结果显示，术后3 个月两组疗效优良率虽然无显著差异，行L 型解剖锁定钢板内固定的观察组优良率为92.31%，行传统锁定钢板内固定术的对照组优良率为76.92%，观察组高于对照组。 术后3、7 d 观察组疼痛程度均显著低于对照组，且两组术后骨痂形成时间及骨折愈合时间无明显差异。 L 型解剖锁定钢板不仅能提供稳定的支撑，其特有的L 型对胫骨中下段的关节面和骨折块的复位具有良好维持作用［10］。 L 型解剖锁定钢板较其他解剖锁定钢板体积更小，且其自有的万向锁定功能，可通过调整进入角度得到良好的骨块固定作用，以提高稳定性和可靠性，同时易于避开软组织损伤严重的区域，钢板体积小还便于外侧肌肉的覆盖，避免钢板处在皮下，有利于切口愈合［11-12］。研究表明，L 型钢板内固定术，可有效减少损伤，增加关节面的稳定，表面术后患者关节高度丢失，同时L 型钢板内固定术较于传统锁定钢板加快血流，缓解血流高凝，防止骨膜被进一步损伤［13］。 因此行L 型钢板内固定术治疗胫骨远端骨折有助于患者术后恢复，缩短愈合时间，改善疼痛。

对胫骨远端骨折切开复位后钢板内固定术后，常出现切口感染、钢板外漏、关节肿胀等并发症。 本研究中主要出现血管神经损伤、关节肿痛、肌肉黏连、切口感染等术后并发症，其中观察组并发症发生率（2.56%）显著低于对照组（20.51%）。由于发生骨折后，机体血管造成破裂，损伤血管基底层蛋白，进而降解胶原蛋白、纤维蛋白等物质，患部血肿加剧发生，甚至可能导致发生炎症反应，患处血液处于高凝状态，血液流速降低从而增加了患处肿胀的程度［11］。同时采用传统的锁定钢板内固定术进一步对患部血运造成不良影响，存在较大切口，因此更容易引起术后相关的并发症。 而L 型钢板由3.5 mm 和4.5 mm的钢板组成，减少了因多个钢板固定而引起的并发症风险。

综上所述，采用L 型解剖锁定钢板内固定术和行传统锁定钢板内固定术治疗胫骨远端骨折均具有良好的临床疗效，患者术后恢复效果均可被认可，但L 型解剖锁定钢板内固定术较于传统锁定钢板内固定术可有效降低患者术后疼痛程度，减少术后并发症发生的风险。然而本研究仍存在缺陷，如纳入样本较少，随访时间短，缺少术后影像学资料等，本研究结论仍需要进一步验证。