子宫肌瘤腹腔镜术式行罗哌卡因辅以T A P 镇痛效果研究

刘顺兴（利津县中心医院麻醉科，山东 利津2 0）

当前，微创外科理念已经广泛应用于临床，在绝大多数外科手术领域均替代了创伤较大的开腹， 极大地减轻了患者的痛苦，促进了患者的恢复［1］。 而在妇科领域，腹腔镜术式也日趋成熟， 其中， 腹腔镜子宫肌瘤剔除术以其微创、并发症几率低、术后恢复迅速的优势受到了医患双方的共同青睐。 然而，腹腔镜术式治疗仍然存在其独有的负面效应， 具体体现在外科切口在术中受到持续刺激［2］，以及建立的气腹产生的气体高压对脏器的刺激［3］，均能够诱发患者在术后处于显著的负面应激状态， 引发相关性的术后疼痛，这一点极其不利于患者的临床预后。 为此，我院针对上述情况开展了对应性的临床干预研究， 采用腹横肌平面阻滞（T AP ）应用于妇产科腹腔镜手术的辅治干预， 着重研究该辅治干预对患者术中及术后状态的影响，收效显著。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院20 年7 月至2021 年 月收治的择期实施腹腔镜子宫肌瘤剔除术的 例患者。 采用随机数字表法分为对照组和观察组各32 例。 对照组平均年龄（39.±5.28）岁；平均B M I（23.±3.29）k g/m2；AS A 分级Ⅰ级 例、I I 级 例。观察组平均年龄（.27 ±6.）岁； 平均B M I（23.22±4.）k g/m2；AS A 分级Ⅰ级 例、I I 级 例。 两组年龄、B M I、AS A 分级比较， 无显著差异（P ＞0.）， 具有可比性。 本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄26 ～ 岁；（2） 术前评估适宜接受腹腔镜子宫肌瘤剔除术；（3）美国麻醉师协会（AS A）分级［4］均为Ⅰ级或Ⅱ级； （4）并签署了本研究的知情同意书。 排除标准：（1）本次研究使用药物过敏；（2）术前应用了对神经系统功能有影响药物；（3）腹部既往手术史；（4）脏器功能不全；（5）凝血或神经肌肉功能障碍； （6）术式穿刺部位皮损或感染；（7）意识障碍；（8）精神类疾病。

1.3 方法

1.3.1 手术及麻醉方法 所有患者常规禁食水， 给予0.5 m g 阿托品术前30 m in 肌注，送入手术室后给予生命体征检测及静脉通道建立。 两组麻醉诱导方案一致，均给予静脉注射舒芬太尼（0.5±0.1）μ g/k g 静脉注射、给予丙泊酚（1.±0.25）m g/k g，静脉注射、 给予顺式阿曲库铵（0. 5±0.5）m g/k g 静脉注射。 尔后给氧5 m in 并实施气管插管及机械通气。术中间断给予麻醉药物，包括舒芬太尼5 ～ μ g 及顺式阿曲库铵2～5 m g，术毕皮肤缝合前将七氟醚吸入予以终止。

1.3.2 对照组 本组在手术完成后，单纯给予一次性输液镇痛泵用于其术后镇痛，镇痛剂为2 μ g/k g 舒芬太尼兑入 0 m l 生理盐水中配置而成，输入速度为每小时2 m l，每次输入 m in。

1.3.3 观察组 本组在麻醉诱导时给予其腹横肌平面阻滞处置，患者摆置仰卧位， 尔后为其备皮、 皮肤消毒及铺巾， 应用彩超探头缓慢扫描于其腹壁腋中线髂嵴至肋缘间采集超声全景图， 经由超声引导下为其实施平面内穿刺， 即对腹内斜肌与腹横肌间筋膜层以18G 针穿刺， 回抽无血即可分别将浓度为0.4% 罗哌卡因15 ml 注入至穿刺平面两侧筋膜层内。 而后 即可正常开展外科手术。

1.4 临床观察指标 （1）麻醉效果：对比两组手术总时间、麻醉唤醒时间、 自主呼吸恢复时间、 气管插管拔除时间。 比较两组麻醉效果。 （2）对比两组舒芬太尼及七氟醚总应用剂量。 （3）对比两组术前（T0）、切皮前（T1）、 切皮后5 min（T2）、 切皮后10 min（T3）、术毕实时（T4）的心率（H R ）及平均动脉压（M AP ）。（4）应激水平指标：比较两组术前（T 0）、切皮前（T 1）、切 皮 后5 min（T 2）、 切 皮 后10 min（T 3）、 术 毕 实 时（T 4）的 血 糖（G lu）、 去 甲 肾 上 腺 素（N E ）、 皮 质 醇（C or），血生化检测均应用E LI S A 法。 （5）应用疼痛视觉模拟评分法（V AS）［5］对比两组术后2 h、4 h、12 h及24 h 的疼痛程度。

1.5 统计学处理 采用S P S S 21.0 统计学软件进行数据处理。 计量资料采用（±s）表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉情况比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组麻醉唤醒时间、自主呼吸恢复时间及气管插管拔管时间显著优于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组麻醉情况比较（±s，m in ）

表1 两组麻醉情况比较（±s，m in ）

气管插管拔管时间观察组对照组组别 n 手术时间 麻醉唤醒时间自主呼吸恢复时间32 t P 91.36±14.70.68±15.3.18.85.±0.6.75±1.88-3.65.00.09±0.6.95±1.-6.62.00.82±1.0.17±1.94-3..000

2.2 两组麻醉药剂使用剂量比较 观察组其舒芬太尼及七氟醚给药剂量均显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组麻醉药剂使用剂量比较（±s）

表2 两组麻醉药剂使用剂量比较（±s）

七氟醚给药剂量（ml）观察组对照组组别 n 舒芬太尼给药剂量（μg）32 t P 20.55±3.12.±6.97-8.81.004.78±4.62.18±6.01-5.50.000

2.3 两组不同时段H R 及M AP 比较 两组H R 及M AP 在T 0 及T 4 时比较，无显著差异（P＞0.05）；观察组H R 及M AP 在T 1、T 2、T 3 时显著优于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组不同时段H R 及M A P 比较（±s）

表3 两组不同时段H R 及M A P 比较（±s）

H R （次/min） M AP （mmH g）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4观察组对照组组别 n 32 t P 74.55±6.53.29±5.5.83.7.76±8.28.34±7.23-5. .000.65±7.30.28±6.95-5..001.36±5. 71.66±6.17-7.09.000.55±4.71.28±5.02-0.60.552.83±9.23.35±8.99-0.22.824.35±7.94.58±8.69-4.92.000.96±9.72.56±8.36-5.11.004.72±10.83.38±11.27-3.13.000.19±6.51.66±7.16-0.85.394

2.4 两组不同时段应激指标比较 两组G lu、N E 及C or 在T 0 时比较，无显著差异（P＞0.05）；观察组G lu、N E 及C or 在T 1、T 2、T 3、T 4 时显著优于对照组（P＜0.05）。 见表4。

2.5 两组术后疼痛评分比较 观察组术后2 h、 术后4 h 及术后12 h 疼痛V AS 评分显著低于对照组（P＜0.05）； 两组术后24 h 疼痛V AS 评分比较， 无显著差异（P＞0.05）。 见表5。

3 讨论

在临床上，子宫肌瘤其发病率逐年攀升，本病是由于子宫内膜增生异常， 导致内膜组织弥漫性地浸润子宫肌壁， 进而形成球体病灶。 若是肌瘤体积较大，多给予其手术治疗。 当前，微创手术在妇科应用广泛， 腹腔镜子宫肌瘤剔除术也成为了治疗本病的首选术式。 然而腹壁切口及气腹刺激会诱发患者的生理应激，使患者生命体征指标异常，对手术效果会造成影响，且不利于患者术后恢复。

表4 两组不同时段应激指标比较（±s）

表4 两组不同时段应激指标比较（±s）

指标 时间 观察组 对照组 t P血糖（mmol/L）去甲肾上腺素（ng/L）皮质醇（μmol/L）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T.03±0.8.21±0.3.68±0.5.74±0.7.80±0.608.36±12.526.72±9.332.71±11.638.59±10. 333.71±10.820.72±36. 355.59±28. 350.88±31. 362.70±34.165.±33.1.07±0.7.±2.2.99±1.8.02±1.9.02±1.207.99±11.855.±11.568.92±13.869.79±12.259.28±9.621.85±35.692.66±30.887.93±37. 2.88±35.2 05.63±37.51-0.197-3.153-3.802-3.510-4.93.121-10.972-11.313-10.965-9.965-0.125-4.996-4.288-4.626-4.5 0.8 0.00.00.00.00.90.00.00.00.00.90.00.00.00.000

表5 两组术后疼痛评分比较（±s）

表5 两组术后疼痛评分比较（±s）

组别 n 术后2 h 术后4 h 术后 h 术后24 h观察组对照组32 t P 0.±0. 1.±1.23-4. .00.26±0. 3.05±1.-4.8 0.00.±0.8.±1.-6..00.23±0. 1.35±0.-0..000

腹腔镜手术造成的术中疼痛刺激，系腹部散在分布的小切口， 因脊神经T 7-L 1 前支会支配相应手术切口区域的皮肤、肌肉及腹壁膜，进而经由腹内斜肌包夹于腹横肌形成的筋膜平面抵达腹壁前侧， 进而放散到各肌层及皮肤组织。 因而，借由精确的超声技术及神经刺激仪，可以经超声引导精确定位相应的疼痛支配区域并给予麻醉阻滞， 即患者接受麻醉诱导阶段即可对其拟作以切口的区域实施局部阻滞， 以遏制后续做切口的应激反应水平，同时发挥术中和术后镇痛作用， 这样，腹横肌平面阻滞即应运而生， 该技术通过在腹内斜肌包夹腹横肌产生的筋膜平面进行麻醉剂给药，就能够阻滞脊神经T7-L 1 疼痛反射，达到预期目的，不但能够遏制术中应激水平，稳定生命体征，而且也能够有效减轻术后疼痛。 在应激水平的评估上，本次研究遴选了血糖、去甲肾上腺素和皮质醇三个指标。 皮质醇是肾上腺皮质主要分泌的类固醇激素，在人体遭受外伤、 感染等应激性损伤时，人体内血浆皮质醇浓度会上升，进而可发挥抗炎、免疫调节、抗毒素、抗休克、优化物质代谢、刺激造血等作用；去甲肾上腺素主要是肾上腺髓质进行分泌，可经由激动α 受体发挥一系列生理作用， 如收缩外周血管并提升血压、扩张冠脉促进心脏电生理兴奋、抗休克等；血糖则是由于人体处于应激状态时交感神经异常兴奋诱发儿茶酚胺加速分泌， 导致胰岛素分泌效率受到遏制，同时胰高血糖素分泌量显著上升，诱发血糖升高，同时应激水平较高时人体内大量的内生糖皮质激素可加速肝糖元分解和糖异生， 同样可诱发血糖升高。 因而，这三个血生化指标可客观评价患者体内的应激水平。 本次研究中， 其H R 及M AP在T 1、T 2、T 3 时显著优于对照组， 其G lu、N E 及C or在T 1、T 2、T 3、T 4 时显著优于对照组，其术后2 h、术后4 h 及术后 h 疼痛V AS 评分显著低于对照组， 即证实了罗哌卡因辅以T AP 在术中、 术后镇痛和遏制应激反应中的临床优势。

在辅用T AP 进行临床麻醉干预的优势论证方面，类似临床案例也有报道。 周宏伟等［6］曾对腹腔镜手术小儿采用超声引导下腹横肌平面阻滞， 结果表明使用了腹横肌平面阻滞的观察组术中M AP 、H R明显更低， 苏醒时间更短， 术后 h 疼痛量表评分及躁动评分更低。 务军［7］曾对接受腹股沟无张力疝修补术患者应用腹横肌平面阻滞联合髂腹股沟神经阻滞，结果其术后疼痛V AS 评分显著更低。 卢建朴等［8］曾经为腹腔镜胆囊切除术患者实施腹横肌平面腹直肌鞘阻滞， 结果其术中及术后的平均动脉压及心率显著更低，下床时间显著更短，咳嗽时疼痛V AS评分显著更低。

本次研究结果显示，观察组麻醉唤醒时间、自主呼吸恢复时间及气管插管拔管时间显著优于对照组，其舒芬太尼及七氟醚给药剂量均显著低于对照组，其H R 及M AP 在T 1、T 2、T 3 时 显 著 优 于 对 照 组， 其G lu、N E 及C or 在T 1、T 2、T 3、T 4 时显著优于对照组，其术后2 h、术后4 h 及术后 h 疼痛V AS 评分显著低于对照组（P ＜0.05），由此可知，子宫肌瘤腹腔镜术式应用罗哌卡因辅以腹横肌平面阻滞的有助于提升麻醉效果及促进麻醉苏醒，术后镇痛效果更优，更能显著遏制应激水平，因而具有显著的临床应用价值。