介入吸栓+球囊扩张在颅内动脉狭窄并急性闭塞血运重建的临床应用研究*

王志强，黄启锐，彭俏菁，黎源，李嘉豪（东莞市虎门医院脑科，广东 东莞523900）

近年来我国急性缺血性卒中（AIS）的发病率呈逐年上升趋势，且逐渐年轻化，已成为危害我国人民生命健康的首位疾病［1］。 颅内动脉狭窄是导致急性缺血性卒中的主要病因，大部分会引起严重的神经功能受损，而血管尽早再通以及恢复再灌注是临床上标准的治疗方法［2］。 近年来，多模式的血管治疗方法在临床上越来越应用广泛，但对于颅内动脉狭窄并急性闭塞首选何种方式目前临床上还未明确。 常规的支架取栓能显著改善急性缺血性卒中患者的预后情况，但在取栓过程中常会遇见血管严重狭窄的情况，因此支架取栓受到限制，从而严重影响了手术效果［3］。基于此，为提高临床治疗效果以及再通技术，本研究通过探讨介入吸栓+球囊扩张在颅内动脉狭窄并急性闭塞血运重建的临床应用效果，并取得良好的研究成果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年2 月至2021 年10 月于我院脑科接收的急性脑缺血患者62 例，按照治疗方式分为对照组28 例和观察组34 例。 对照组中男20 例、女8 例；年龄20～78（52.48±12.66）岁；颅内动脉狭窄类型：基底动脉12 例，椎动脉9 例、大脑中动脉7 例；既往疾病史：高血压11 例、糖尿病8 例、冠心病5 例、吸烟史13 例。观察组中男22例、女12 例；年龄18～80（50.16±12.85）岁；颅内动脉狭窄类型：基底动脉15 例，椎动脉10 例、大脑中动脉7 例；既往疾病史：高血压14 例、糖尿病11 例、冠心病7 例、有吸烟史的15 例。两组患者性别、年龄、颅内动脉狭窄类型、既往疾病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄18～80 岁；（2）发病至就医时间在2～6 h 内；（3）术前经影像检查显示为前循环急性脑梗死；（4）全脑血管造影检查为颅内动脉闭塞；（5） 术前经头部CT 检查未发现颅内出血或早期大面积脑梗死；（6）术前经美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≥8 分；（7）患者及其家属知情同意并签署知情同意书。 排除标准：（1）有凝血功能障碍者；（2）合并有严重脏器病变者或衰竭者；（3）近一个月内有重大手术史或创伤史者；（4）有对比剂过敏者；（5）有严重精神障碍者；（6）处于妊娠期或哺乳期的女性；（7）伴有恶性肿瘤、出血性等疾病。 本研究已通过我院医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法 所有研究对象于住院后需完成术前检查，如心电图、血常规、血生化等检查，并按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》［4］中急性缺血性脑卒中取栓的治疗方法，先予以药物静脉溶栓，再开展血管内取栓治疗。 结合患者实际情况选用合适的麻醉方式，采用Seldinger 技术进行穿刺后放入8F 动脉鞘，行造影查看血管走形和血栓位置，进行责任血管和闭塞部位的确认。

1.3.1 对照组 用Rebar-18/Trevor Pro18 微导丝引导微导管运输系统，用微导丝与微导管配合穿过血栓，经造影对血栓以及远端情况进行评估。 将Solitaire AB 支架（美国美敦力公司）/Trevor 支架通过微导管运输到血栓位置后释放，支架释放状态保持约5 min，撤出支架时要注意把支架部分收入到微导管内，从而将血栓嵌住取出。 取栓后通过造影查看血流灌注情况，确定是否继续取栓治疗。

1.3.2 观察组 血栓及远端情况评估相关操作同对照组。 确定闭塞远端的血流通畅后采用ACE 抽吸导管（美国Penumbra 公司）沿着微导丝及微导管慢慢推进，注意使导管顺着血管的曲度，将导管靠近血栓使其与Penumbra 抽吸泵连接进行负压抽吸或其他抽吸导管/中间导管直接接50 ml 注射器负压抽吸，抽吸进行时应适当将导管往前推，保持90 s 的抽吸，撤出吸导管时注意动作应缓慢直至负压泵连接管内的血流恢复正常速度，同时应确认血栓已被吸出。若进行多次抽吸后血流还未恢复正常，应保持负压将抽吸导管拉出，为减少远端血栓有逃逸的可能。经造影检查血管有严重狭窄时应进一步采取球囊扩张进行补救性治疗，对应规格的球囊经导丝送入血管狭窄处，待血流再通后撤出球囊导引导管，继续负压抽吸直至将狭窄处可能存在的血栓抽吸出来。

1.3.3 术后处理 所有患者术后均立刻进行头颅CT检查以排除颅内出血，于术后24 h 予以头颅CT 检查确定是否出血转化，若术后无出血转化，则每天予以双联抗血小板聚集和强化他汀类药物进行术后治疗。

1.4 临床观察指标 （1）血管再通评价：两组患者取栓后立即行造影检查并采用脑梗死溶栓血流分级（TICI）评价血管再通。 完全再通：3 级；部分血管再通：2 级；无再通：0～1 级。 （2）急性卒中分级CT（ASPECT）评分：于患者术后1 d、3 d 行头部CT 检查并进行ASPECT 评分比较。 总分14 分，＞7 分时表示患者在3 个月后可能有独立生活的希望，≤7 时则表示患者无独立生活的能力或较大可能发生死亡。（3）NIHSS 评分：于术前、术后1 d、术后1 个月、术后3 个月采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对两组患者的神经功能进行评价，分值越高表示神经功能受损越严重。 （4）mRS 评分：于术前、术后1 d、术后1 个月、术后3 个月采用改良Rankin量表（mRS）对两组患者的预后情况进行评价。分数为0～6 分，将mRS 评分≤2 分定义为预后良好。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 15.0 统计学软件进行处理。 计量资料采用（±s）表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后即刻血管再通情况比较 观察组患者术后即刻血管成功再通率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者术后即刻血管再通情况比较［n(%)］

2.2 两组患者术后1 d、3 d ASPECT 评分比较 观察组术后1 d、3 d 的ASPECT 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者术后1 d、3 d ASPECT 评分比较（±s，分）

表2 两组患者术后1 d、3 d ASPECT 评分比较（±s，分）

组别 n 术后1 d 术后3 d对照组观察组24 t P 7.12±2.0.33±2.1.27.02.69±2.1.28±2.1.90.005

2.3 两组患者手术前后NIHSS 评分比较 术后1 d、术后1 个月、3 个月两组患者的NIHSS 评分较术前明显改善，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者手术 前后NIHSS 评分比较（±s，分）

表3 两组患者手术 前后NIHSS 评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05。

组别 n 术前 术后1d 术后1 个月 术后3 个月对照组观察组24 t P 17.28±5.27.68±5.3.29.764.74±4.11*12.82±3.14*2.08.040.57±2.16*8.26±2.03*4.332＜0.00.33±1.58*6.07±1.75*5.285＜0.001

2.4 两组患者手术前后mRS 评分比较 两组患者术后1 d、术后1 个月、3 个月的mRS 评分均优于术前，且观察组较对照组预后更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组患者手术 前后mRS 评分比较（±s，分）

表4 两组患者手术 前后mRS 评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05。

组别 n 术前 术后1 d 术后1 个月 术后3 个月对照组观察组24 t P 5.37±1.0.42±1.1.17.85.67±0.98*4.17±0.95*2.03.04.08±0.88*3.51±0.92*2.47.01.27±0.62*2.75±0.57*3.43.001

3 讨论

急性缺血性卒中对患者具有较高的病死率及致残率，而成功的血运重建可增加获得较好临床效果的可能。 使用吸栓导管持续抽吸血栓技术是一种血运重建的新型方式，Marnat G 等［5］研究表明，与常规支架取栓组相比，采用抽吸血栓技术会减少不良事件的发生，加快血运的重建，而对严重血管狭窄处进一步采用球囊扩张能提高血管再闭塞情况。

本研究结果显示，观察组患者术后即刻血管成功再通情况及各阶段的ASPECT 评分、NIHSS 评分较、mRS 评分均优于对照组（P＜0.05），结果提示对急性缺血性卒中患者介入吸栓治疗的基础上再对严重血管狭窄处进一步采取球囊扩张具有良好的临床治疗效果，有利于患者的预后恢复。常规支架取栓主要依靠取栓支架自身的支撑力，使血栓嵌入支架有效段的近端，血栓因此陷入并在支架网孔间缠绕，再通过来回拉支架将血栓取出，从而达到血管再通目的［6］。李元辉等［7］研究报道支架取栓仍有不足之处，一是容易对血管壁造成损伤，二是自膨式支架对直径有明显变化的虹吸弯、岩骨段会使栓子逃逸，三是支架取栓过程中对负荷较大的血栓很难一次实现有效取栓，需多支架取栓。吸栓技术主要是抽吸装置系统进行抽吸取栓，利用抽吸导管头端直接与闭塞段血栓接触进行抽吸，能有效降低了血栓移位风险以及使血管机械损伤减少，且Solitaire 支架具有较好的顺应性以及操控性。近几年来，抽吸取栓技术在临床上进行动脉内取栓治疗，能将血管再通率提高至90%以上，且45%的患者预后良好［8］。 抽吸取栓技术治疗急性缺血性卒中虽有一定的优势，但对严重血管狭窄处取栓还有一定的难度，因此本研究在加入吸栓的基础上对严重血管狭窄处进一步采取了球囊扩张治疗，有效提高了血管再通情况［9］。 球囊扩张能将大块的血栓打散，使血栓与血液中纤溶酶的表面积增加接触，使溶栓药物在血液中的纤维蛋白更好的发挥溶解血栓的作用。 对于病变较长或处于血管迂曲的血栓，球囊到位较支架更易，并能减少对血管内皮的损伤，在介入吸栓的基础上帮助患者提高血管再通率，改善患者预后情况［10］。

综上所述，对急性缺血性卒中患者介入吸栓，再对严重血管狭窄处采取球囊扩张能有效改善患者的神经功能，改善患者的临床预后情况。本研究还存在一定的局限性且样本量较小，仍需多中心大样本量进一步展开研究，旨能更好地为临床工作提供指导。