亚甲蓝混合溶液联合盐酸氯普鲁卡因在混合痔切除术后的镇痛效果分析

宋华，易鹏，徐德富（贵州省骨科医院，贵州 贵阳550004）

现阶段，临床对于中重度混合痔患者，药物塞肛、外敷、内服、针灸、药物熏洗、注射疗法都是其常规治疗手段，若症状未见明显改善时，临床对符合手术指征患者建议实施手术治疗来提高疗效，常用术式有外剥内扎术、直肠黏膜套扎吻合术（RPH 术）、痔上黏膜环切吻合术（PPH 术）、选择性痔上黏膜切除术（TST 术）等，都是切除其病灶的有效方法［1］。 但考虑到肛门局部生理结构的特殊性，以及周围具有丰富神经末梢，对痛觉异常敏感，所以患者术后可见各种程度的并发症，包括局部伤口疼痛、水肿、尿潴留、出血、感染，其中又以术后疼痛最为明显，既会对患者创面愈合进度造成负面影响，又会造成其身心负担，故如何有效减轻痔疮手术患者术后痛感，是当前临床尚待解决的医学问题之一［2-3］。目前，临床对于肛门直肠疾病患者术后镇痛方式呈现多元化，如针灸、中药熏洗、耳针、艾灸、埋线、口服止痛药、镇痛泵镇痛、局部镇痛、改进麻醉、手术方式等，均有一定的优劣势，因此多是结合患者个人情况来考虑联合手段干预，进而提高镇痛效果［4］。 亚甲蓝混合液是经亚甲蓝与罗哌卡因两种注射液配比而成，临床表示在其手术结束时以药物注射方式直接作用到患者肛周皮内皮下分区，能缓解其术区疼痛和降低肛门缘水肿、尿潴留等症状的发生概率，具有良好镇痛效果［5］。 基于此，本次研究将2019 年5 月至2020 年5 月于本院收治的混合痔患者中抽出100 例作为观察对象，分析联合亚甲蓝混合溶液注射、盐酸氯普鲁卡因自控镇痛在其术后镇痛的应用价值。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月至2020 年5 月于本院收治的混合痔患者100 例，均予以其进行肛肠外科手术治疗，并选择盐酸氯普鲁卡因作麻醉药物，在此基础上，根据镇痛方法差异性分为观察组和对照组各50 例。 观察组中男26 例、女24 例；年龄33～70（44.58±4.88）岁；病程4～12（8.24±1.15）年；内痔程度：Ⅲ级26 例、Ⅳ级24 例。 对照组中男28 例、女22 例；年龄35～69（45.33±4.69）岁；病程4～13（8.44±1.36）年；内痔程度：Ⅲ度27 例、Ⅳ度23 例。两组患者性别、年龄、病程、内痔程度等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。 本次研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均符合混合痔的相关诊断标准，其中，内痔主要表现可见出血、脱出、排便困难、绞窄和嵌顿症状，且均为Ⅲ度、Ⅳ度；（2）外痔表现可见肛门部有软组织团块，且自觉肛门不适、潮湿不洁并存在明显痛感。 排除标准［6］：（1）合并严重的心、肝、肾疾病、精神疾病或严重神经官能症；（2）其他肛周疾病（如肛门失禁、肛门狭窄、肛裂、肛瘘、肛周脓肿）等病症；（3）对研究所用药物存在过敏反应患者。

1.3 方法 两组患者均予以其进行外剥内扎术+直肠黏膜套扎吻合术（RPH 术）切除病灶。

1.3.1 对照组 采取自控镇痛泵镇痛， 取00 mg盐酸氯普鲁卡因（晋城海斯制药有限公司，国药准字H20020076）以及50 μg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171），加入生理盐水配制成100 ml 混合液体，背景剂量及锁定时间参数值设定为2 ml/h、15 min，患者手术结束后，取5 ml 镇痛液（负荷量）行硬膜外管注入，之后连接一次性镇痛泵，基于持续镇痛前提下，告知患者可以根据自身自觉痛感来出发释放固定量的镇痛药物，48 h 后将管道、镇痛泵拔除。

1.3.2 观察组 基于对照组镇痛基础上，联合亚甲蓝混合溶液进行肛周局部注射，具体方法为：亚甲蓝混合液主要由2 ml 亚甲蓝注射液（济川药业集团有限公司，国药准字H32025285）与10 ml 甲磺酸罗哌卡因注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20051520）配制而成，患者手术结束后，用20 ml 空针抽取12 ml 亚甲蓝混合液，取4 号半针头对其肛周患处（以创面下组织及肛周处为重点）进行皮下注射，注射步骤为：分别取患者截石位3、9 点（注意与肛缘处距离2～3 cm）为进针点，进针注意针头贴紧皮肤，注射时回抽未见血液时再推药，避免药物进入血管内，采取扇形进针方式进行注射，退针时同步注药，以肛门为中心所形成的的菱形区域为注射区域，每侧药物注射剂量在5 ml 左右，注射结束后轻轻按揉穿刺处，推动药液扩散进入创面，用塔纱和宽胶带做好包扎及固定。

1.4 临床观察指标 （1）疼痛情况：记录两组患者术后1 d、7 d 及14 d 患者的疼痛评分，采取疼痛视觉模拟量表（Visual analogoue scale,VAS）进行评估，评分范围在0～10 分之间，其中，0 分视为无痛，1～3 分视为轻度疼痛，4～7 分视为中度疼痛，遵循医嘱口服镇痛类药物后可有效缓解，8～10 分视为重度疼痛，需配合强效止痛针剂才能减轻痛感。 分值越低表明患者痛感越轻。 （2）创面愈合情况：比较患者术后1 d、术后14 d 的创面愈合情况，包括创面面积、出血及渗液情况。 具体评估标准为：长度最大值×宽度最大值=单个痔核创面面积，计算总创面面积。 创面出血评分范围在0～3 分，排便时机排便后未见出血，计为0 分；排便时无出血，便后厕所纸上可见染血，计为1 分；排便时可见滴血或有少量瘀血出现，计为2 分；排便时可见大量出血或血块，计为3 分。创面渗液评分范围在0～3 分，无渗液计为0 分；渗湿1 层纱布计为1 分；渗湿2 层计为2 分；渗湿3 层计为3 分。 （3）症状改善情况：记录两组患者疼痛缓解时间、水肿消退时间和出血停止时间。 （4）不良反应发生率：记录两组患者排便困难、尿潴留、肛门瘙痒等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理。 计量资料采用（±s）表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点的VAS 评分比较 观察组术后7 d、14 d 的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后不同时间点的VAS 评分比较（±s，分）

表1 两组患者术后不同时间点的VAS 评分比较（±s，分）

组别 n 术后1 d 术后7 d 术后14 d观察组对照组50 t P 5.75±0.3.53±0.6.61.04.80±0.4.65±0.6.38.03.10±0.0.91±0.3.17.036

2.2 两组患者术后1 d、术后14 d 的创面愈合情况比较 观察组术后14 d 的创面面积大小、出血评分、渗液评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者症状改善情况比较 观察组疼痛缓解时间、水肿消退时间和出血停止时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表2 两组患者术后1 d、术后14 d 的创面愈合情况比较（±s）

表2 两组患者术后1 d、术后14 d 的创面愈合情况比较（±s）

创面面积（cm2） 创面出血评分（分） 创面渗液评分（分）术后1 d 术后14d 术后1 d 术后14 d 术后1 d 术后14 d观察组对照组组别 n 50 t P 5.70±0.4.68±0.3.89.23.59±0.2.32±0.2.33.02.75±0.1.71±0.1.74.44.30±0.0.01±0.1.04.00.50±0.2.48±0.3.93.26.15±0.0.60±0.1.11.001

2.4 两组患者不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率为12.00%，分别为2 例排便困难、3 例肛门瘙痒、1 例尿潴留；对照组不良反应发生率为10.00%，分别为2 例排便困难、2 例肛门瘙痒、1 例尿潴留。 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

痔疮作为临床常见肛肠类疾病，以患者肛门部的软组织团块出现疼痛、肛周潮湿瘙痒和大便困难等症状为主要表现，并根据发生部位来划分为内痔、外痔、混合痔三种类型。 目前，临床关于痔疮患者治疗原则在于无症状者无需治疗，有症状者则消除或减轻痔的症状，进而解除其病理性反应和纠正生理性改变［7］。 其中，疼痛是痔疮患者行肛门直肠疾病手术治疗后常见并发症之一， 究其主要原因包括以下几点因素：（1）手术的侵袭性操作造成的局部牵拉，切除损伤面积较大、肛周皮肤结扎和结扎点位多肛管压力骤增等，都会导致患者术后肛门有剧烈痛感。 （2）痔疮手术后患者肛周组织创面会释放出大量前列腺素、白三烯等炎症介质，刺激中枢神经系统，增强对疼痛因子的敏感程度［8］。 （3）肛门和肛周皮肤具有丰富神经，由脊神经支配低于齿状线的感觉，手术造成的牵拉、创面释放的炎症因子都会刺激其组织感官，出现肛门括约肌痉挛症状和阻碍肛门周围血液循环，加剧疼痛。（4）术后排便同样也会刺激创面，促进肛管收缩而产生痉挛性疼痛，与此同时，患者恐惧疼痛而抗拒喝水、进食，所致便秘问题也会导致大便性质干燥，加剧排便痛感而造成恶性循环［9-10］。为此，如何提高痔疮手术患者术后镇痛效果， 对其健康恢复和改善预后有积极影响。

表3 两组患者症状改善情况比较（±s，d)

表3 两组患者症状改善情况比较（±s，d)

组别 n 疼痛缓解时间 水肿消退时间 出血停止时间观察组对照组50 t P 2.95±0.8.62±1.0.33.03.67±1.0.73±1.2.12.03.93±1.0.33±0.9.66.029

本次研究针对行肛肠外科手术治疗的混合痔患者，主张采取亚甲蓝混合溶液局部注射肛门组织、自控镇痛泵应用（取盐酸氯普鲁卡因）两种镇痛手段进行干预，结果显示观察组术后疼痛评分、创面愈合进度、症状消除速率等指标，均优于对照组（P＜0.05），加上不良反应未见增加（P＞0.05），表示此类方法具有显著镇痛效果和安全性。其中，盐酸氯普鲁卡因作为一种中短效局麻药，具有良好的浸润性和扩散性，用于患者自控镇痛中很少会产生耐药性，但是镇痛手段也有一定局限性，患者48 h 后需撤出镇痛泵，长效镇痛效果有待提高，且治疗费用昂贵，患者接受度普遍不高。亚甲蓝是一种受氢体，能够在无髓鞘的神经纤维进行着色，然后阻滞感觉神经传导来达到止痛目的。有报道指出，亚甲蓝虽然会对末梢神经纤维造成损伤，但是具有可逆性，一般情况下，患者用药3～4 周后即可恢复正常的神经髓质，也间接性表明药物止痛作用可以长达3～4 周，药理作用消失后即可恢复正常感觉，所以在用药安全性方面有一定保障，并具有显著长效镇痛作用。与此同时，研究以添加甲磺酸罗哌卡因注射液形式来配制成亚甲蓝混合溶液，通过局部注射患者术后肛门创面组织，能发挥两者药物的协同之效，罗哌卡因可以提高感觉神经的组织效果，减轻注射亚甲蓝造成的创面烧灼感，弥补亚甲蓝初期刺激反应期镇痛效应不足的弊端，混合溶液不仅能延长末梢神经纤维的阻滞时间，还能达到长效止痛、促进创面快速愈合的治疗目的。联合上述两种镇痛模式进行干预，能显著强化患者术后镇痛效果，减轻其机体痛感，避免创面受疼痛刺激而生产大量有害物质，对加快其创面愈合和改善症状有积极影响。

综上所述，混合痔患者行外科手术治疗时，基于盐酸氯普鲁卡因麻醉镇痛基础上，联合亚甲蓝混合溶液对其肛周局部注射进行镇痛，既能有效减轻患者术后疼痛，还能加快创面愈合，快速缓解其机体不适症状，不良反应少，安全性高，值得推广。