温针灸联合玉屏风汤对变应性鼻炎患者鼻部症状总评分、肺功能及血清Toll样受体2水平的影响

李建勇 胡玮璇 周忠磊

(1.安徽省阜阳市中医医院耳鼻咽喉科，安徽 阜阳 236000；2.安徽省阜阳中医医院针灸科，安徽 阜阳 236000)

作者简介：李建勇(1979—)，男，主治医师，学士。从事耳鼻咽喉科临床诊疗工作。

变应性鼻炎是临床上较为常见的Ⅰ型变态反应性疾病，临床主要表现为鼻痒、鼻塞、阵发性喷嚏、流涕等，严重者会引发支气管哮喘、鼻窦炎、渗出性中耳炎、结膜炎、咽喉炎等并发症[1]。目前该病尚不能根治，临床以阻断变应原和药物治疗为主，常用药物为抗组胺药和糖皮质类激素，但治疗效果不佳，且长期用药容易发生头痛、嗜睡、呕吐等不良反应[2-3]。近年来，中医治疗变应性鼻炎取得了较好的效果[4]。温针灸有祛风散寒、温经通脉、调气和血的功效，玉屏风汤有补气健脾、益气固表的功效[5-6]。本研究用温针灸联合玉屏风汤治疗变应性鼻炎47例，并与常规西药治疗48例对照，观察对患者鼻部症状总评分(TNSS)、肺功能及血清Toll样受体2水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2020年12月安徽省阜阳市中医医院耳鼻咽喉科门诊变应性鼻炎患者95例，按照随机数字表法分为2组。对照组48例，观察组47例。2组患者性别、年龄、鼻结膜炎生活质量调查问卷(RQLQ)评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例(%)

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》[7]。中医诊断：参照《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》[8]鼻鼽脾气虚弱证的标准，发作性鼻痒，清涕量多，鼻塞，嗅觉减退，鼻黏膜色淡、肿胀，倦怠乏力、食少；舌淡红或胖，苔薄白，脉细弱。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；临床资料完整；年龄≥18岁；第一次采用中医治疗；患者及家属均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准(伦理批号：20191021)。

1.2.3 排除标准 对本研究所用药物过敏者；参与研究前1个月内服用过相关治疗药物；患者在2周内有过呼吸道感染等疾病；合并哮喘、急性鼻炎、慢性阻塞性肺疾病等其他呼吸系统疾病者；孕期及哺乳期者；患有感染性疾病者；伴有精神障碍性疾病者。

1.2.4 剔除标准 未按规定用药而影响临床疗效者；治疗过程中病情进展需更换治疗方案者；纳入后发现不符合纳入或排除标准的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西药治疗。枸地氯雷他定片(扬子江药业集团广州海瑞药业有限公司，国药准字H20090138，规格：5 mg/片)2片，每日1次口服。每日用温0.9%氯化钠注射液清洗鼻腔后，使用曲安奈德鼻喷雾剂(南京星银药业集团有限公司，国药准字H20020360，规格：50 μg×60揿/瓶)喷两侧鼻孔，每侧1揿，每日2次。

1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上加温针灸联合玉屏风汤治疗。①温针灸治疗。取印堂穴及双侧迎香、合谷、足三里。患者取坐位，医师佩戴无菌口罩，对双手及所用毫针进行消毒。印堂提捏进针，其余穴位单手针刺进针。进针时要尽量避开患者血管及瘢痕处，快速无痛进针。采用捻转或提插手法，得气后(以痠麻胀感为宜)留针30 min。留针期间将长2 cm、直径1 cm左右的艾柱插在双侧足三里穴的针柄上，底端距离皮肤约3 cm，从艾柱下端点燃施灸，在艾柱与皮肤之间放置一约2 cm×2 cm大小的厚硬纸板，同时将燃烧产生的灰烬拨入广口瓶中，避免灼伤患者皮肤，每穴灸2壮。艾柱烧尽后，医师持针小幅度轻微捻转，缓缓拔出毫针后，迅速用无菌棉签按压针孔片刻，以防出血。仔细检查，避免漏针，嘱咐患者观察有无异常，如有异常及时告知医师处理。每周2次。②玉屏风汤[6]。药物组成：白术、黄芪各15 g，当归12 g，党参、石苇各10 g，半枝莲8 g，甘草6 g。每日1剂，将上述中药置于清水中浸泡20 min左右，然后加水1000 mL煎煮2次，取汁300 mL，分早、中、晚3次饭后30 min服。

1.3.3 疗程 2组均治疗2个月。

1.4 观察指标 ①TNSS[9]。包括鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流涕4项，按轻重等级评为0～4分，分值越高，症状越严重。②肺功能。采用肺功能检查仪(型号：FGC-A+，安徽电子科学研究所)检测用力肺活量占预计值百分比(FVC%)、第1 s用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)、最大呼气峰流速占预计值百分比(PEF%)、平静呼气肺活量占预计值百分比(VC%)。③TLR2和白细胞介素4(IL-4)水平。抽取患者空腹肘静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测血清 TLR2、IL-4水平，试剂盒均购自上海恒斐生物科技有限公司。以上指标分别于治疗前后评价。

1.5 疗效标准[10]显效：治疗后，患者流清涕、喷嚏、鼻塞等临床症状基本消失或显著改善；有效：治疗后，患者临床症状均有好转；无效：治疗后，患者临床症状无改善，甚至加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组总有效率97.87%(46/47)，对照组总有效率85.42%(41/48)，观察组总有效率高于对照组(χ2=4.777，P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后TNSS比较 治疗前，2组鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流涕症状评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流涕评分均较本组治疗前下降，且观察组各项评分均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后TNSS比较 分，

2.3 2组治疗前后肺功能比较 治疗前，2组肺功能各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组FVC%、FEV1%、PEF%、VC%均较本组治疗前升高，且观察组均高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后肺功能比较

2.4 2组治疗前后血清TLR2、IL-4水平比较 治疗前，2组血清TLR2、IL-4水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组血清TLR2、IL-4水平均较本组治疗前下降，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血清TLR2、IL-4水平比较

3 讨论

变应性鼻炎是人体接触外界变应原后，由免疫球蛋白E(IgE)介导的组胺介质释放和多种免疫活性细胞、细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎症疾病[11]。近年来其发病率逐渐上升，可能与人们生活习惯改变、工作压力增大及环境污染加剧等因素有关，影响患者生活质量[12]。控制变应原，减轻机体炎性反应为变应性鼻炎的主要治疗原则。地氯雷他定为抗组胺药，能阻止组胺与相应受体结合，抑制致敏细胞释放组胺，从而起到抗变态反应的作用，是治疗变应性鼻炎的一线用药，但其作用时间较短，停药后易复发，且长期服用会导致胃功能紊乱。曲安奈德鼻喷雾剂为皮质固醇类药物，具有抗炎、抗变态反应的作用，通过鼻腔喷药见效快，效果好。

变应性鼻炎属中医学“鼻鼽”范畴。《素问·宣明五气》曰：“五气所病……肾为欠为嚏。”《医法圆通》论：“鼻流清涕一证，有从外感而致者，有从内伤而致者。”《杂病源流犀烛》说：“有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也。”由此可见，变应性鼻炎多因素体亏虚，外邪乘袭而致。《严氏济生方》载：“夫鼻者肺之所主，职司清化，调适得宜，则肺脏宣畅，清道自利，摄养乖方，则清道壅塞，故鼻为之病焉。”《医学入门》云：“鼻乃清气出入之道，清气者，胃中生发之气也。”“胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病”(《脾胃论》)。《玉机真脏论》云：“脾不及，令人九窍不通，谓脾为死阴，受胃之阳气，能上升水谷之气于肺，上充皮毛，散入四脏；今脾无所禀，不能行气于脏腑，故有此证，此则脾虚九窍不通之谓也。”脾为气血生化之源，肺气的充实有赖于脾气的充养。脾气虚，则水谷精微难以运化充养肺气，肺气也虚，鼻失濡养；脾气虚弱，运化失司，津液失于敷布，水湿积聚，上犯鼻窍而发为鼻鼽。故对于脾气虚弱证变应性鼻炎患者，治以益气健脾、祛邪固表为主[13]。

温针灸是将针刺与艾灸相结合的一种治疗方法，指在留针过程中，将艾柱置于针柄上点燃，热力会通过针体传入穴位，从而发挥温经通脉、调气和血、补肺益脾的功效[14-15]。本研究所选印堂穴，又称阙中，《灵枢·五色》载“阙中者，肺也”，认为印堂与肺气相通，定位又紧连鼻根，故灸之可通鼻开窍，益卫固表。迎香可疏风解表，通利鼻窍，《甲乙经》云：“鼻鼽不利，……迎香主之。”合谷为手阳明大肠经之原穴，为治疗肺窍的主穴，可解表祛邪，升清降浊，疏风通窍。足三里属足阳明胃经穴，可健脾祛湿，调补气血，培土生金。诸穴合用，可有效缓解变应性鼻炎患者鼻塞、流涕等症状。玉屏风汤方中白术可健脾益气，燥湿利水，黄芪补气升阳，固表止汗，扶正祛邪，二药为方中君药，具有益气固表、补气健脾之功；当归补血活血，党参健脾益肺，养血生津，二药为方中臣药，具有补肺益脾的作用；石苇生津健脾，半枝莲行气利水，清热解毒，二药为方中佐药；甘草调和诸药，为使药。诸药共奏健脾补气、益卫固表、扶正祛邪的功效[16-17]。本研究结果显示，采用温针灸联合玉屏风汤治疗的患者总有效率高于常规西药治疗(P<0.05)，TNSS各项评分低于常规西药治疗(P<0.05)，这与李泳文等[18]的研究结果较为一致，提示温针灸联合玉屏风汤更有利于改善变应性鼻炎患者的临床症状。

研究显示，大部分变应性鼻炎患者存在着不同程度的基础肺功能损害，且随着气道变态反应的加重，肺功能下降明显[19]。肺功能评估常用的指标有FVC、FEV1、PEF及VC。本研究结果显示，治疗后，2组FVC%、FEV1%、PEF%、VC%均明显升高(P<0.05)，且观察组升高更明显(P<0.05)。TLR2介导的天然免疫在鼻黏膜防御反应中发挥着重要作用。IL-4是一种细胞趋化因子，可促进嗜酸性粒细胞分化、成熟、迁移至鼻黏膜，嗜酸性粒细胞释放的毒性蛋白可导致鼻黏膜损伤，加重炎性反应[20]。相关研究显示[21]，血液嗜酸性粒细胞富集群中TLR2的表达在变应性鼻炎中起重要作用，变应性鼻炎患者接触变应原后TLR2表达量明显增加，随之与髓样分化因子88(MyD88)结合，促进炎症相关因子的表达。鲍千红等[22]研究报道，变应性鼻炎患者血清IL-4水平明显升高。本研究结果显示，治疗后，2组患者血清TLR2、IL-4水平均下降(P<0.05)，且以观察组下降更明显(P<0.05)，提示温针灸联合玉屏风汤能调节变应性鼻炎患者的炎症相关因子水平，抑制炎性反应。可能与玉屏风汤方中黄芪、党参等有增强机体免疫力、抑制炎性反应等作用有关[23]。

综上所述，对变应性鼻炎脾气虚弱证患者采用温针灸联合玉屏风汤治疗，可提高临床疗效，明显减轻鼻痒、鼻塞、流涕等鼻部症状，改善肺功能，抑制炎性反应，为今后临床治疗方案的改进提供了依据。但本研究仍有需要改进的地方，如延长治疗周期或随访时间，增加免疫功能指标，并结合动物实验以深入探究其治疗机制。