超声检查对脾胃虚寒(弱)证和肝胃不和证餐后不适综合征患者胃容受性及胃排空功能的评估※

林 晴 余如丹 王文荣

(1.福建中医药大学附属第二人民医院超声科，福建 福州 350003；2.福建中医药大学2019级硕士研究生，福建 福州 350122；3.福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科，福建 福州 350003)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是指具有餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感中的一项或多项的症状，而不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释症状产生原因的一种疾病，功能性胃肠病罗马Ⅳ标准又将FD分为餐后不适综合征(postprandial distress syndrome，PDS)和上腹痛综合征(epigastric pain syndrome，EPS)2个亚型，且临床中又以PDS更为常见[1]。PDS主要表现为餐后饱胀不适和(或)早饱感，属中医学“胃痞”范畴，2017年版《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见》将本病中医证型分为脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒(弱)证、寒热错杂证5种类型[2]，相关研究表明，临床中以脾胃虚寒(弱)证和肝胃不和证患者为主[3]。为探讨不同中医证型PDS患者的胃容受性、胃排空功能的差异及超声影像在评估PDS患者胃肠运动功能中的价值，我们对75例受试者(PDS患者60例，健康志愿者15例)进行液体营养餐负荷试验联合超声检查，比较脾胃虚寒(弱)证与肝胃不和证患者之间的差异情况，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年6月至2021年1月就诊于福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科的PDS患者60例，其中脾胃虚寒(弱)证组32例，男12例，女20例，年龄28～62岁，平均(46.4±8.2)岁；肝胃不和证组28例，男10例，女18例，年龄27～61岁，平均(45.4±9.2)岁。另选同期健康志愿者15例为健康对照组，男6例，女9例，年龄24～55岁，平均(41.9±9.0)岁。经统计学处理，3组受试者性别、年龄资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 西医诊断标准 参照《功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见(2017年)》中PDS的诊断标准[4]。必须具有以下1项或2项症状：①餐后饱胀不适(影响日常生活)；②早饱(不能完成进食餐量)。常规检查(包括影像、生化及内镜)未发现器质性、系统性或代谢性疾病，诊断前至少6个月病程，近3个月存在症状，每周症状发作至少3 d。

1.2.1.2 中医证候诊断标准 参照《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见(2017)》中的证候诊断标准[2]。①脾胃虚寒(弱)证。主症：胃脘隐痛或痞满，喜温喜按；次症：泛吐清水，食少或纳呆，疲乏，手足不温，便溏；舌脉：舌淡，苔白，脉细弱。②肝胃不和证。主症：胃脘胀满或疼痛，两胁胀满；次症：每因情志不畅而发作或加重，心烦，嗳气频作，善叹息；舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。主症2项+次症2项，并参考舌脉，即可诊断。

1.2.2 纳入标准

1.2.2.1 PDS组纳入标准 ①符合上述PDS诊断标准及中医证候诊断标准；②年龄>18岁，<65岁；③经胃镜检查未见异常或仅表现为慢性浅表性胃炎；④入组前4周未服用抑酸药、促动力药、胃黏膜保护剂及抗焦虑、抑郁药物，如服用停药2周后入组；⑤自愿参加并签署知情同意书。

1.2.2.2 健康对照组纳入标准 ①年龄>18岁，<65岁的健康者；②无消化道症状；③无心、脑、肝、肾、内分泌、血液等原发性系统性疾病或其他恶性疾病；④自愿参加并签署知情同意书，能按照规定配合检查。

1.2.3 排除标准 ①患有心、肺、肝、肾等主要脏器严重疾病及造血系统疾病者；②患有消化系统器质性病变者(如糜烂性胃炎、反流性胃炎、消化性溃疡、胃肠道肿瘤、肝硬化、胃下垂、胆囊炎、胰腺炎等)；③患有影响消化功能的全身性疾病(如甲状腺功能亢进、糖尿病等)或肿瘤者；④有腹部手术病史者；⑤正在或需要持续服用影响消化道功能药物者(如促胃动力药物、抑酸剂、止泻剂、抗焦虑、抑郁药物等)；⑥有严重食物过敏史者；⑦孕妇及哺乳期妇女；⑧有神经及精神系统疾病者；⑨正参加其他临床试验的受试者。

1.3 检测方法

1.3.1 检测仪器 使用荷兰飞利浦Philips iU 22或美国GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，C5-1凸阵探头，探头频率1～5 MHz。

1.3.2 液体标准营养餐 50 g高乐高(营养型固体饮料)，100 g奶粉(雀巢全脂奶粉)，放入1120 mL开水中，充分搅拌，冷却至36 ℃。营养比例：脂肪39%，蛋白质13%，碳水化合物48%。

1.3.3 操作步骤 受试者禁食8 h以上，试餐前休息10 min，然后取30°半卧位平躺于检查床，平静呼吸，先行超声检查观察胃部整体情况，再以50 mL/min的速度口服液体标准营养餐，当出现饱足感时的饮入量即为阈值饮入量，继续饮入，直到受试者感到完全饱足时或出现腹胀、恶心、嗳气等不能继续饮入时的饮入量即为最大饮入量。记录阈值饮入量和最大饮入量，并用超声分别测量初始饱感、最大饱感及饮后30、60、90、120 min时近端胃和远端胃的左右径a、前后径b、上下径c，记录所测得的数值，根据椭球体近似公式计算其近似容积，容积=4/3πabc。计算胃排空率，胃排空率=(Amax-A)/Amax×100%，其中A代表不同时间所测胃容积，Amax代表最大饮入量时所测胃容积。描绘近端胃、远端胃排空时间曲线，计算出胃半排空时间。

近端胃切面定位：相当于第11～12胸椎平面水平，探头置于剑突下，向左肋下斜切，并根据胃底位置上下移动，得到胃底、体交界处满意图像后，于呼气末测量近端胃矢状面面积，后垂直探头并转动90°测量近端胃长径，3次测量后取均值。

远端胃切面定位：相当于第1～2腰椎平面水平，探头横置于上腹部，显示肝左叶、腹主动脉、胰腺于同一切面，此时胃窦与胃体呈“∞”形，于呼气末屏气，此时测量胃窦部横断面面积，转动探头90°纵切取其上下径，3次测量后取均值。

1.4 观察指标 ①比较3组的阈值饮入量和最大饮入量情况。②比较3组近端胃和远端胃饮后30、60、90、120 min时排空率情况。③比较3组近端胃和远端胃半排空时间情况。

2 结果

2.1 3组阈值饮入量和最大饮入量比较 与健康对照组比较，脾胃虚寒(弱)证组最大饮入量少于健康对照组(P<0.05)，肝胃不和证组阈值饮入量和最大饮入量均少于健康对照组(P<0.05)。与肝胃不和证组比较，脾胃虚寒(弱)组阈值饮入量和最大饮入量均多于肝胃不和证组(P<0.05)。见表1。

表1 3组阈值饮入量和最大饮入量比较

2.2 3组近端胃和远端胃饮后30、60、90、120 min时排空率情况比较 与健康对照组比较，脾胃虚寒(弱)证组近端胃饮后60、120 min排空率及远端胃饮后120 min排空率均低于健康对照组(P<0.05)，肝胃不和证组近端胃饮后120 min排空率低于健康对照组(P<0.05)。与肝胃不和证组比较，脾胃虚寒(弱)证组近端胃饮后60、120 min排空率及远端胃饮后120 min排空率均低于肝胃不和证组(P<0.05)。见表2。

表2 3组近端胃和远端胃饮后30、60、90、120 min时排空率情况比较 %

2.3 3组近端胃和远端胃半排空时间比较 与健康对照组比较，脾胃虚寒(弱)证组近端胃和远端胃半排空时间长于健康对照组(P<0.05)，肝胃不和证组近端胃半排空时间长于健康对照组(P<0.05)。与肝胃不和证组比较，脾胃虚寒(弱)证组远端胃和远端胃半排空时间均长于肝胃不和证组(P<0.05)。见表3。

表3 3组近端胃和远端胃半排空时间比较

3 讨论

FD是临床上常见的功能性胃肠疾病，是无器质性因素所致慢性上消化道病症的总称，流行病学调查显示，FD的发病率在我国可达18%～45%，占消化科门诊的20%～50%[5]。PDS是FD临床常见的临床亚型，其发病机制尚未完全阐明，一般认为胃动力障碍是本病最主要的发病机制，故表现为胃容受性舒张障碍与胃排空延迟[6]。胃容受性舒张是指食物进入胃后，胃内压上升，刺激胃内压力感受器，经迷走神经反射使近端胃舒张，使胃内压上升不明显的舒张反射[7]。胃排空是指胃内容物通过幽门进入到十二指肠的过程，测定的金标准是放射性核素法[8]，但由于其存在放射污染、价格昂贵等缺点，限制了临床应用。而超声检查具有无侵入性、无辐射及重复性好等优点，可通过测量餐后胃的形态与容积变化来评估胃动力情况[9]。相关研究表明，胃超声与放射性核素法对胃排空功能检查的一致性良好[10]。

PDS临床主要以餐后早饱、餐后饱胀、恶心、干呕、呕吐等消化不良为表现，这也正与中医学“胃痞”以自觉心下痞塞、触之无形、按之柔软、压之无痛症状相对应，故可归于“胃痞”范畴，脾胃虚寒(弱)证与肝胃不和证是其临床患者数最多且最具代表性的证型[3]。若肝的疏泄功能异常,肝气郁结,肝胃不和，致使胃失通降，则会出现胃脘部胀满不适；或平素多因饮食失调，过食生冷，劳倦过度，久病或忧思伤脾，导致脾胃虚寒(弱)，则可见纳呆、腹胀、喜温喜按等。这两种证型患者的发病与“脾主运化”“胃主通降”“肝主疏泄”的功能密不可分。胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷精微，胃气以通降为顺，食物进入到胃，通过胃的腐熟功能化为食糜，下传到小肠进一步消化吸收，清者由脾转输到全身，浊者下传大肠，化为糟粕浊秽排出体外。脾胃为气机升降之枢纽，《临证指南医案》言“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾虚无力升清则出现腹胀、痞闷、纳少等症状，胃气不降则出现嗳气等症状。脾胃又为气血生化之源，且脾主肌肉，脾虚失运则气血生化不足，肌肉萎缩不用收缩无力则致胃排空延迟，表现为餐后胃胀、不知饥等症状。肝主疏泄是指肝气具有疏通畅达全身气机，促进脾胃之气的升降，促进胆汁分泌排泄，以及条畅情志的作用。若肝疏泄功能异常，肝气横逆犯胃，胃失和降，导致气机疏泄运行不畅，则可影响脾胃的升降功能，进而出现食量减少、餐后胃脘胀痛、早饱感、嗳气、恶心、呕吐等脾胃功能失常症状。

本研究通过胃超声检查联合液体营养餐负荷试验显示，PDS脾胃虚寒(弱)证与肝胃不和证患者最大饮入量均低于健康对照组，表明PDS会引起胃容受性舒张功能下降,这与时昭红等[11]研究的结果一致。另外，肝胃不和证患者的阈值饮入量均低于健康对照组和脾胃虚寒(弱)证组，表明肝胃不和证患者的胃容受性舒张功能下降更明显，这也可能是肝胃不和证患者早饱症状产生的原因。早饱症状指患者开始进餐即感觉胃部过胀，这种感觉与进餐量不成正比，以致患者在进餐过程中食欲减退，不能完成正常进餐，进食量减少。容受性舒张功能发生改变的原因尚不清楚,目前认为可能与感觉神经元、迷走反射以及近端胃的内在抑制神经元、平滑肌功能异常有关[12]。相对于健康对照组，PDS脾胃虚寒(弱)证和肝胃不和证患者均存在胃排空率降低、胃半排空时间延长的现象，且脾胃虚寒(弱)型患者的表现较肝胃不和型患者更明显，这与韦昌国[13]研究的结论相一致。吕林等[14]研究发现，PDS患者近端胃排空延迟，认为近端胃对PDS患者胃动力影响较大，而赵雷[15]研究结论认为PDS患者以远端胃排空延迟为主。本研究发现脾胃虚寒(弱)证患者近端胃和远端胃排空均延迟，而肝胃不和证患者主要为近端胃排空延迟，这表明PDS不同证型患者胃排空功能方面存在一定差异，这也可能是导致上述两位学者研究结果不一致的原因之一。临床研究表明，PDS单纯的肝胃不和往往只是疾病的初期，若这时治愈，则对脾胃的影响较小[16]；而脾胃虚寒(弱)证一般是因为病久脾虚，运化无力，导致胃排空障碍的进一步加剧[17]，这可能是脾胃虚寒(弱)证患者胃排空的功能比肝胃不和证患者更差的原因之一。

综上所述，超声检查能有效地反映PDS患者的胃容受性及胃排空功能改变情况，其中脾胃虚寒(弱)证以胃排空延迟为主，肝胃不和证以胃容受舒张功能减弱为主，说明超声检查对PDS的诊断和治疗效果评估具有重要临床意义。虽然本研究初步得出PDS不同中医证型患者胃肠运动功能有一定差异，但由于本研究样本量较小，来源单一，证型局限，因此仍需将来扩大研究范围，开展对PDS其他中医证型研究，以期待得出更有意义的结论。