腰-硬联合麻醉后致迟发性脊髓硬膜外血肿1例

邹玉彬 徐丹枫 吴冰 何勇 谢建新

腰-硬联合麻醉是椎管内麻醉的一种，广泛应用于骨科、产科、泌尿外科等手术当中。椎管内麻醉穿刺过程中或术后引起的脊髓硬膜外血肿（spinal epidural hematoma,SEH）是一种罕见而且严重的并发症，如果SEH不能及时诊断并进行适当的治疗，可以引起严重的神经功能丧失甚至截瘫。文献报道以急性SEH多见，通常是手术后24 h内发生，超过72 h的SEH定义为迟发性SEH（delayed spinal epidural hematoma,DSEH）[1]，目前文献少有报道。本文报道1例由腰-硬联合麻醉术后导致的DSEH，以期引起临床重视。

患者男，86岁。因“左侧腰腹痛3 d”于2021年7月19日入院。入院查体：患者神志清楚，对答切题，左侧肾区叩击痛阳性，四肢活动良好，行走正常。查腹部CT示左侧输尿管腹腔段及盆腔段结石伴上段输尿管、肾盂扩张，膀胱结石，前列腺增生伴钙化灶（图1）。患者既往有前列腺增生、高血压、腔隙性脑梗死等病史，患者有腔隙性脑梗死病史，未服用药物治疗。入院诊断：（1）左侧肾积水伴输尿管结石；（2）膀胱结石；（3）前列腺增生；（4）高血压；（5）腔隙性脑梗死。患者术前凝血功能各项指标均正常，排除手术禁忌后于腰-硬联合麻醉下行经尿道钬激光碎石术。腰-硬联合麻醉过程：患者左侧卧位，硬膜穿刺针经L2～3正中穿刺进入硬膜外间隙，回抽无血，用25 G腰穿针经硬膜外针孔穿入蛛网膜下腔，流出清澈脑脊液，在蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因2.5 ml，然后置入硬膜外导管3.5 cm，固定好导管，控制阻滞平面在T8以下。手术过程顺利，术毕拔除硬膜外导管，术后未用任何抗凝药物。术后前3天患者生命体征平稳，无明显不适，能自行下地在床边轻微活动。

图1 术前腹部CT平扫所见：左侧输尿管结石，膀胱结石

术后第4天，患者出现腰背部疼痛和双下肢感觉异常，无头痛及意识改变，予止痛药症状缓解。术后第5天患者上述症状加剧，并迅速进展为双下肢感觉和运动丧失，小便失禁，双下肢完全瘫痪。查体：神志清楚，痛苦貌，对答切题，T12平面以下感觉障碍，鞍区感觉功能消失，左侧小腿肌力0级、伸屈膝肌力1级，右小腿肌力1级，伸屈膝肌力2级，病理征阴性，立即行头颅CT示陈旧性腔隙性脑梗死（图2a），下肢B超示双下肢动静脉通畅。腰椎增强MRI示T12～L5椎管内硬膜外积液伴出血考虑，腰髓及马尾神经受压（图2b）。急诊行T12～L5全椎板切除+血肿清除减压术，术中探查证实为血凝块，术后予抗感染，脱水、营养神经、止痛，补液等综合治疗。减压术后1周，患者左下肢肌力未见明显改善，右下肢神经症状稍改善，鞍区感觉功能部分恢复，右侧伸屈膝肌力3级，胫前肌、小腿三头肌、足伸屈肌力3级，2个月后患者转入康复科继续治疗。术后随访6个月，患者仍是马尾神经受损表现，大便功能部分恢复，永久性膀胱造瘘状态，患者左侧小腿肌力0级、伸屈膝肌力1～2级，右侧股四头肌、胫前肌、小腿三头肌、足伸屈肌力3～4级，背部切口愈合良好。

讨论SEH是椎管内麻醉的罕见并发症之一，如果诊治不及时，可引起严重的神经后遗症。据报道SEH发生率为1/168 000[2]，SEH最常见的临床表现是新出现的背痛和下肢运动、感觉功能障碍等，典型的症状表现为马尾综合征，甚至截瘫[3]。当患者出现神经系统症状时，临床医生在排除脑血管意外和腰椎间盘突出等常见疾病后，要首先考虑椎管内血肿的可能。

图2 术后影像学检查所见（a：头颅CT平扫所见：陈旧性腔隙性脑梗死，慢性脑白质缺血改变；b：腰椎增强MRI所见：T12～L5椎管内硬膜外积液伴出血考虑，腰髓及马尾受压）

Lagerkranser等[4]在一项研究中发现，接受椎管内麻醉后引起的椎管内血肿，约44%患者的临床症状在术后24 h时内开始出现，28%的患者在24～72 h内开始出现，7.6%的患者超过1周出现，仅有1例（0.62%）长达3个月后出现。当怀疑是SEH时，应立即行CT、脊髓造影以及MRI等检查以明确诊断[5]。当考虑有神经功能持续恶化时，早期手术减压是有效的治疗方式之一，而不是依据影像学表现，如血肿的大小，作为治疗策略的唯一指标[6]。一项大型回顾性分析显示，65.9%的患者在SEH发病后12 h内进行手术后完全恢复；在发病后13～24 h内进行手术时，恢复率为有36%；在发病后13 h～1周内进行手术时，完全恢复率仅为29.1%[7]。但是计算患者症状开始至手术时的时间间隔往往比较困难，因为此时许多患者已予止痛药缓解术后疼痛，这可能掩盖了血肿引起的早期症状[8]。本例患者发生SEH后，行全椎板切除减压术后神经功能恢复不理想，分析原因主要可能与患者减压前椎管内血肿进展迅速、血肿体积大、脊髓受压严重等有关，另外患者从出现神经症状到手术减压，已超过24 h，脊髓受压时间较长，从而导致神经功能不可逆性损伤。

椎管内麻醉相关SEH的确切病因尚不清楚，文献报道的危险因素主要包括高龄、妊娠、高血压、脊柱骨折脊髓损伤史、围术期抗凝治疗、凝血功能障碍、椎管内血管畸形、穿刺针号大小、多次穿刺或困难置管等[9]。但是，识别危险因素和制定相关诊疗指南并不能完全消除椎管内血肿的发生，相反，早期进行神经功能评估和及时进行干预对预后至关重要[9]。通常文献报道以急性SEH多见，目前文献上少有报道DSEH。本例患者术后第4天出现SEH，笔者推测患者发生DSEH的可能原因包括患者高龄、高血压、麻醉穿刺过程中损伤血管等。麻醉操作时穿刺针或导管可能会直接损伤硬膜外血管（Batson静脉丛）[10]，机械牵拉也可能会引起血管损伤，后者可能是由于腰椎穿刺后脑脊液流失导致蛛网膜和硬膜外静脉丛向尾侧牵引，导致硬膜外静脉拉伸和撕裂[11]。Boco等[10]认为迟发性硬膜外出血的机制可能与血凝块的机化或吸收有关，使相对应的液体压力减小，引起出血。

椎管内麻醉后发生DSEH十分罕见，由于出血部位较为隐匿，早期诊断困难。如果诊治不及时，将给患者带来致命的危害。临床医师应重视患者的主诉、仔细查体，密切监测患者生命体征和神经功能的变化，首选MRI检查以明确诊断。当患者出现可疑马尾神经损伤症状时，早期手术干预至关重要。