3D 打印技术在股骨转子间骨折术后再骨折沟通中的应用体会

赵国红（珠海高新技术产业开发区人民医院，广东 珠海519000）

随着社会经济的发展，人民生活水平的日益提高，我国开始逐步步入老龄化社会，根据2021 年5 月国家统计局第七次全国人口普查主要数据结果显示，我国65 岁及以上人口接近1.9 亿人，占全国人口比重的13.5%，老年人口规模庞大，老龄化进程明显加快。而老年骨质疏松性转子间骨折是临床常见病，如长期卧床易导致褥疮、坠积性肺炎、静脉血栓等一系列并发症，严重影响生活质量，给家庭及社会带来沉重的负担。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）在治疗老年股骨转子间骨折方面具有固定牢固、微创伤口小、术中出血少、并发症少等优势，已成为其首选的治疗方法［1-2］。而随着PFNA 的广泛应用，虽有效治疗了老年骨质疏松性股骨转子间骨折，但随着患者年龄的增加，老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者PFNA 术后再骨折发生率也不断攀升，在治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者PFNA 术后再骨折时，传统的术前医患沟通模式多通过医师结合CT 或X 片向患者行术前谈话沟通及介绍手术过程，而患者需要通过图像和想象对骨折情况、手术方案等进行抽象理解较为困难。 但3D 打印技术可让术者在术前对骨折情况、手术方案等有三维、立体、直观的了解，更容易理解和接受，医师也可以术前对骨折有更精确的掌握，设计更精准的手术方案，有利于缩短手术时间，减少出血、创伤、手术风险及X 线的投照次数，更有利于术前沟通，现在也越来越多得到临床的广泛应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年9 月至2021 年9 月收治的老年骨质疏松性股骨转子间骨折PFNA 术后再骨折患者60 例，均为VancouverC 型骨折，按随机数字表法分为试验组和对照组各30 例。试验组中男17 例、女13 例；年龄74～89（81.63±6.76）岁；平地摔伤21 例、交通伤9 例；受伤至手术时间3～7（5.02±2.20）d。对照组中男16 例、女14 例；年龄74～88（80.81±7.25）岁；平地摔伤19 例、交通伤11 例；受伤至手术时间2～8（5.18±2.54）d。 两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）Vancouver分型为C 型骨折（2）年龄65 岁以上，性别不限；（3）术前合并内科疾病（冠心病、糖尿病、高血压）≤2 种；（4）术前签署知情同意书并同意随机分组进行治疗；（5）受伤至入院时间＜8 h；（6）术后可接受随访复诊者。 排除标准：（1）术前发现不能耐受手术的严重疾病，如心肌梗塞、腹主动脉瘤；（2）病理性骨折。

1.2 方法

1.2.1 术前沟通 （1）试验组：入院后患肢行CT 平扫+三维重建检查，收集影像资料，利用MIMICS 15.0软件建模，3D 打印机打印模型，用MIMICS 18.0 软件进行术前设计手术方案，测量数据，选用恰当的内固定；并用3D 打印的立体模型进行可视化的沟通。（2）对照组：术前采用常规CT 及DR 影像进行沟通，确定手术方案。两组入院后沟通均选择于48 h 内完成。随之以问卷的形式调查及信息采集，内容包含：是否了解病情、是否了解手术方式及风险、是否了解围手术期的护理关键点；每一类有10 个题，1 个题1 分，最高分10 分，表示患方对术前沟通的内容足够了解、完全同意。 两组相关指标由两名专科医师按照单盲进行评分并统计分析。

1.2.2 手术指标 手术均采用连续硬膜外麻醉，由同一位骨科主任医师在单盲的情况下操作，同一组手术医护人员配合完成，患者取仰卧位，置于骨科牵引床上，术区消毒铺巾，取股骨外侧入路，牵开或钝性劈开股外侧肌，显露骨折端，直视下牵引复位，复位满意后，安放根据3D 打印技术测量选择合适锁定加压钢板固定。 C 型臂透视确认骨折复位好、旋转移位纠正后，关闭切口。 其中16 例近端需使用锁定螺钉单皮质固定，21 例近端使用锁定螺钉单皮质固定后，仍需钛缆环扎辅助锁定钢板增强稳定性。同时记录相关手术信息：手术过程总时间，术中出血量等。

1.3 统计学分析 数据采用SPSS 20.0 软件分析，计量资料以（±s）表示，行t 检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及出血量比较 试验组出血量及手术时间均少于对照组（P<0.05）。 见表1。

表1 两组手术时间及出血量比较（±s）

表1 两组手术时间及出血量比较（±s）

组别 n 出血量（ml） 手术时间（min）试验组对照组30 30 t P 176.68±71.25 200.90±90.78 2.095 0.041 80.50±15.28 94.63±18.72 3.156 0.003

2.2 两组术前谈话效果比较 试验组对于骨折的认知、对手术方案及风险理解、治疗要点评分明显比对照组高（P<0.05）。 见表2。

表2 两组术前医患沟通评分比较（±s，分）

表2 两组术前医患沟通评分比较（±s，分）

组别 n 对骨折了解 对手术方案及风险理解 对治疗要点试验组对照组30 30 t P 6.50±0.96 8.65±0.88 10.042 0.000 5.81±0.80 8.63±0.75 14.293 0.000 6.80±0.90 8.30±0.85 6.725 0.000

3 讨论

2001 年美国国立卫生研究院将特征为骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病定义为骨质疏松症(OP)，提示骨质疏松性骨折的主要危险因素是骨量降低［3］。 股骨转子间骨折是髋部骨折的主要类型之一，治疗方案有DHS、PFNA、Gamma 钉、人工关节置换等，PFNA 是目前临床治疗股骨转子间骨折的常用方案［4］。 随着髓内钉广泛应用，股骨转子间骨折术后再骨折也开始增多，但股骨转子间骨折术后髓内钉周围再骨折分型少见文献报道。 李胜龙［5］根据股骨转子间骨折术后髓内钉周围再骨折情况，参考Vancouver 分型，将其分为A、B、C、D 四型，A 型为股骨髓内钉近端骨折，B 型为髓内钉体部或尖端部位骨折，C 型为髓内钉远端骨折，D 型为髓内钉周围股骨头、颈骨折。 C 型骨折即髓内钉远端骨折发病率较高［6］。Wang CJ 等［7］根据骨折相对于内植物的解剖位置关系，将其分为1 型（内植物尖部附近）和2 型（远离内植物）；按原股骨转子间骨折术后愈合情况再细分为3 个亚型（A 股骨转子间骨折已愈合；B 股骨转子间骨折未愈合；C 原内固定失效）。 因PFNA 使用较广，对于老年骨质疏松性股骨转子间骨折PFNA术后出现再骨折，如何与患方沟通，如何让其理解PFNA 术后的骨折情况，如何让其了解手术固定的方案与风险，这是个难题。 3D 打印技术可以将二维图像或三维图像转化为立体实物，让患方清楚地看到骨折情况了解病情，如是横行骨折还是斜形骨折、简单骨折还是粉碎骨折，谈到手术的方案时，可以直接演示如何牵引、旋转进行复位，进行钢板固定时何时需单皮质锁定钉固定、何时需捆绑钛缆及手术中为何会出现再骨折，都可以清晰地传递给患方；在围手术期护理中，对于固定牢固的可以早期下地，避免长期卧床的并发症，不仅令其有了直观的认识，而且也有了形象的感受，获得了患方的高度认同。

3D 打印技术前身是一种现代化工业制造技术，它集激光快速成型、高分子材料、三维CT 技术于一体，通过计算机扫描，再对获得的信息进行数字化处理，在计算机中即可得到三维重建模型，该模型通过3D 打印机即可制作出实体模型。 3D 打印技术通过三维模型可更全面、立体、具体地显示骨折部位的损伤情况、骨折块之间的关系［8］。3D 打印技术在骨科领域已经被广泛应用：包括健康宣教、手术规划与设计，甚至设计打印内固定器械等方面［9-11］。3D 打印出股骨转子间骨折模型，可以术前进行准确测量，改善手术设计方案，提高疗效［12］。 3D 打印的骨折同比例实物模型，可以帮助临床医生评估病情，精准的术前设计和模拟，反复演练手术过程，达到快速复位；减少X 线投照次数，优化手术操作、缩短手术时间及减少出血量来减少手术创伤。本研究术前利用CT 扫描患肢，进行三维重建，通过3D 打印技术打印模型，术前向患方演示骨折部位、形态及预演术中复位及内固定的安放，患方可以直观感受手术方法，降低对手术的忧惧，同时也是一次手术预演，可以提前预估术中困难，找到合适的解决方案，缩短手术时间，减少创伤，降低手术风险。

本研究采用随机对照的方法探索了采用3D 打印技术术前与患方进行沟通的效果，在效果评价中发现，试验组在对病情、手术方案及风险理解、围手术期护理关键点等方面均有明显优势；尤其在手术固定方案理解方面评分明显高于对照组。 充分说明3D打印技术有利于患方较好地理解股骨转子间骨折PFNA 术后再骨折的诊疗方案，提高医患沟通效果，帮助患方及时准确了解病情，决定治疗方案，充分理解手术风险；患方对治疗过程满意度较高。 研究表明，试验组出血量少于对照组；采用3D 打印模型治疗股骨转子间骨折有显著疗效，可准确复位骨折端，使手术达到良好的效果，缩短手术时间，值得推广［13］。 综上所述，对于老年骨质疏松性股骨转子间骨折PFNA内固定术后再骨折的治疗，利用3D 打印技术辅助医患沟通有显著效果，可以提高沟通效率，在优化术前设计及提高治疗效果上有一定优势。