经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者的临床疗效分析

张骞，扈桂海，刘士茂，吕凌燕（聊城市第二人民医院.脊柱外科；.耳鼻喉科，山东 聊城560）

腰椎间盘突出症（LDH）为临床多发病，可引起腰腿部疼痛，若未进行有效治疗，随着病情加重甚至影响患者日常行动能力，对患者健康及生活质量造成较大影响［1］。 目前临床治疗LDH 手段包括传统手术、微创手术、保守治疗等，保守治疗仅适用于轻症患者，对于严重症状、突出物大、后纵韧带钙化等患者采用保守治疗时效果往往不尽人意，应尽可能选择手术治疗，以彻底解除压迫，改善临床正常［2］。随着医学器械的更新及手术方法的完善，手术创伤不断减小，小切口椎板间开窗髓核摘除术为近些年的常用术式，可减轻患者痛苦，但术中操作时需长时间牵拉，加之会对椎旁肌肉进行剥离，导致术后腰椎不稳、腰背疼痛发生率较高［3］。 经皮椎间孔镜下髓核摘除术（PTED）是近年兴起的微创术式，可减轻腰椎结构损伤，减少椎旁肌剥离，可最大程度保留脊柱稳定，使LDH 治疗真正达到微创医学标准。 本研究旨在探讨PTED 治疗LDH 患者的临床效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月至2021 年6 月我院收治的LDH 患者128 例，根据手术方案不同分为对照组和观察组各64 例。 观察组中男37 例、女27 例；年龄34～74（58.37±6.19）岁；体重44～81（68.71±5.46）kg；病程6 个月～4 年，平均（1.73±0.41）年；类型：中央型8 例、外侧型6 例、中央旁型9 例、侧型41 例。对照组中男35 例、女29 例；年龄35～76（58.68±6.53）岁；体重44～83（68.95±5.87）kg；病程6 个月～3 年，平均（1.79±0.48）年；类型：中央型10 例、外侧型4 例、中央旁型8 例、侧型42 例。两组性别、年龄、体重、病程等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合临床相关诊断标准［4］；（2）首次进行椎间盘手术治疗；（3）腰椎未存在畸形、感染；（4）患者意识正常，日常交流无障碍；（5）知情同意书由患者自愿签署。 排除标准：（1）伴有凝血功能障碍；（2）病理学骨折或恶性病变；（3）存在手术禁忌证；（4）存在腰椎不稳定或出现退行性滑脱；（5）伴有骨质疏松及脏器功能衰竭。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行小切口椎板间开窗髓核摘除术：取俯卧位，实施全麻，腹部悬空，透视观察病变情况，切口根据患者实际情况选择，以病变椎间隙作为切口中心，逐层切开，分离筋膜、组织，直至关节突及椎板，将椎板推开，充分显露术区，对椎板部分下缘使用椎板钳咬除，大约3～4 mm 即可，打开部分椎间隙，使神经根、硬膜囊暴露，操作期间需对硬膜及神经根进行保护，将突出的髓核摘除，并清理干净破裂纤维环，对于松动的髓核组织也应进行彻底清理，满意硬膜囊、神经根松解程度后，对术区进行冲洗，冲洗液为生理盐水，干净后进行止血，将引流管置入，缝合切口，结束手术。

1.3.2 观察组 行PTED 术前均进行透视检查，观察病变情况，根据病变位置选择术中穿刺点。取俯卧位，实施局麻，悬空腹部，在透视机辅助下对穿刺点进行观察、确定，并实施穿刺，侧位透视针尖刺入椎间隙后约1/3 处，正位透视针尖刺入棘突正中央，将导丝置入，退出穿刺针，做一个小切口（6 mm 左右），将导丝作为中心，扩张套管沿导丝置入，随后置入工作套管，直径为6.9 mm，置入后必须确保工作套管位于椎间孔内，并已越过棘突中线，对套管进行固定后取出扩张套管，将显像系统及冲洗吸引系统连接，经工作通道置入椎间孔镜（德国Joimax 公司生产的THESSYS），调节观察角度与清晰度，对视野中的絮状物、脂肪组织等进行清理，发现病变的髓核组织后使用髓核钳抓钳，以达到减压效果，形成射频热凝纤维环，射频止血，充分减压后，将工作套管及手术器械退出，结束手术。 两组术后均进行密切观察，予以抗感染治疗。

1.4 临床观察指标 （1）比较两组临床指标：记录两组手术时间、切口长度、椎间盘切除量、术后下床活动时间，并进行组间对比。 （2）术后疼痛：分别于术前、术后第1 d、30 d、60 d 评估两组疼痛程度，使用视觉模拟评分法（VAS）［5］评估，将标有0～10 刻度的直尺背对患者，患者根据自身疼痛感受标记相应刻度，直尺刻度代表0～10 分，分值与疼痛呈正比。（3）腰椎功能恢复情况：腰椎功能使用日本矫形外科评分标准（JOA）［6］、Oswestry 功能障碍指数问卷评分（ODI）［7］评估，前者从日常生活、主观/客观症状、排尿功能等方面评估，分值越高功能恢复越好；后者从站立、生活自理、步行等方面评估，分值越低功能恢复越好，上述量表分别于术前、术后6 个月进行评估。 （4）并发症：记录两组感觉迟钝、切口感染、脊柱不稳、血管丛损伤等并发症发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理。 计量资料采用（±s）表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 观察组手术时间、切口长度、术后下床活动时间更短于对照组，椎间盘切除量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min）切口长度（cm）椎间盘切除量（g）术后下床活动时间（d）对照组观察组64 64 t P 114.31±28.45 70.86±17.59 10.392 0.000 3.66±0.71 0.68±0.22 32.073 0.000 3.96±0.67 3.14±0.58 7.403 0.000 2.86±0.74 1.25±0.51 14.332 0.000

2.2 两组手术前、后疼痛程度比较 术前，两组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组不同时点疼痛评分较术后均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组手术前、后疼痛评分比较（±s，分）

表2 两组手术前、后疼痛评分比较（±s，分）

术后第60 d对照组观察组组别 n 术前 术后第1 d术后第30 d 64 64 t P 7.22±1.45 7.36±1.52 0.533 0.595 2.71±1.02 1.83±0.86 5.277 0.000 1.88±0.64 0.91±0.46 9.846 0.000 1.23±0.42 0.61±0.31 9.502 0.000

2.3 两组手术前、后腰椎功能比较 术前，两组JOA、ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组JOA 评分均升高，ODI 评分均降低，且观察组变化更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组手术前、后腰椎功能恢复情况比较（±s，分）

表3 两组手术前、后腰椎功能恢复情况比较（±s，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 n JOA ODI术前 术后 术前 术后对照组观察组64 64 t P 11.96±2.04 11.87±2.11 0.245 0.807 18.45±3.45*24.18±2.54*10.700 0.000 69.82±7.91 69.48±7.65 0.247 0.805 35.58±4.73*26.07±2.59*14.108 0.000

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为4.69%，低于对照组的18.75%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)］

3 讨论

LDH 发病机制较为复杂，主要因为髓核、纤维环出现退行性改变，加之受到外力作用，正常的髓核组织出现突出，可刺激或压迫相邻的神经根，引发腰痛、下肢麻木、活动受限等症状，影响患者日常生活［8］。临床常采用非手术方法进行治疗，大部分患者症状能够得到缓解，但停止治疗后极易复发，且症状加重，再次进行保守治疗时无法获得理想效果，因此手术疗法成为患者重要选择。 手术治疗能够将病变组织摘除，彻底解除对神经根的压迫，缓解炎症刺激，避免患者术后再次疼痛，是一种快速有效的治疗手段［9］。

既往临床多采用开放性手术治疗LDH，创伤大、组织剥离多，患者术后仍会残留腰部疼痛，且影响腰椎稳定，降低术后生活质量。 随着外科技术不断发展，对LDH 手术方法进行创新与改良，在保证手术效果的前提下，切口不断缩小，以减轻手术创伤［10］。 小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗LDH 效果确切，可直视下切除病变组织，小范围剥离椎旁组织，尽可能保留椎间板及关节突，避免腰后结构受损，充分解除压迫，具有操作简单、可行性高等优势［11］。 但小切口手术仍未达到微创手术要求，整体效果及安全性仍有提升空间，以满足临床微创理念。 PTED 利用椎间孔镜进行手术操作，是脊柱微创手术的标志性术式，在局麻下即可进行手术，进一步提高了手术安全性，治疗效果优于传统开放性手术。本研究结果显示，观察组手术时间、切口长度、术后下床活动时间均短于对照组（P＜0.05），椎间盘切除量少于对照组，JOA 评分高于对照组，ODI、术后不同时点疼痛评分评分及并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）。 表明LDH 患者采用PTED 或小切口手术均能获得一定效果，可减轻术后疼痛程度，改善腰椎功能，但PTED 改善效果更加明显，且手术时间短、微创、并发症少，更利于患者术后恢复。 分析其原因为，PTED 利用微小工作通道置入术中所需器械，在椎间孔镜辅助下可直达病变处，并进行全面观察，彻底摘除突出或脱出组织，且此过程不会对骨质结构、软组织、椎旁肌造成破坏［12］。另外，该术式术野清晰，不会损伤重要组织，可保持结构稳定性，术中避免过多处理血管、硬脊膜，可减少出血量，缩短术中操作时间，利于降低并发症发生风险，术后腰椎功能恢复效果更好。

综上所述，LDH 患者采用PTED 或小切口手术治疗均能减轻术后疼痛程度，改善腰椎功能，但PTED 改善效果更加明显，且手术时间短、微创、并发症少，更利于患者术后恢复，临床治疗可优先选择PTED。