成人骨性Ⅱ类错拔牙矫治后牙颌结构变化观察

王 玲，黄敏方，饶明聪，谭盛欢

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2002—2019年在广西壮族自治区人民医院口腔正畸科使用固定矫治器完成掩饰性矫治治疗的24例成人骨性Ⅱ类错患者的临床资料，治疗开始时患者平均年龄为(22.83±4.35)岁。纳入标准：(1)治疗开始时患者年龄≥18岁；(2)治疗前，头影测量参数ANB角>5°，磨牙Ⅰ类或Ⅱ类关系；(3)治疗前无牙体缺失、无阻生牙(第三磨牙除外)，仅采用拔除上下左右各一颗前磨牙，必要时拔除第三磨牙进行掩饰性矫治；(4)矫治后前牙正常覆、覆盖、前牙水平开<1 mm、中线对齐，磨牙Ⅰ类关系、后牙咬合紧密；(5)治疗后X线，锥体束CT等影像学检查未见牙根吸收超过1/4、牙槽骨吸收、根尖周低密度影，上下牙根未突破骨皮质；(6)治疗前、中、后的头颅定位侧位X片、双颌曲面断层X片、模型保存完整，软硬组织影像清晰。排除标准：(1)因外伤、肿瘤等其他疾病造成颅面部严重畸形或偏颌患者；(2)使用过功能矫治器者；(3)治疗前患牙周疾病者。

1.2矫治方法 在治疗前均已告知并建议患者行外科正畸治疗方法，但患者要求选用固定矫治器行掩饰性矫治，治疗前均签署知情同意书。所有纳入病例均拔除上、下、左、右各一颗前磨牙，应用直丝弓矫治技术进行矫治。上下颌戴入直丝弓固定矫治器后，于双侧上颌第一恒磨牙近中与第一或第二前磨牙远中牙根部间植入种植钉，或者使用口外弓+头帽加强后牙支抗，口外弓每日戴用10 h以上。采用0.014英寸、0.016英寸、0.018英寸镍钛圆丝排齐、整平双颌牙，待牙列排齐后更换0.018英寸澳大利亚细圆丝，或0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝。根据拔除的前磨牙不同，选用不同的牙移动顺序：若拔除第一前磨牙，则第一恒磨牙戴橡皮链或镍钛拉簧牵引尖牙远中移动靠拢第二前磨牙；若拔除第二前磨牙，则牵引第一前磨牙靠拢第一恒磨牙，再牵引尖牙靠拢第一前磨牙。同时使用一端连于第一恒磨牙或种植钉，另一端连于侧切牙与尖牙间牵引圈或拉钩的橡皮链或者镍钛拉簧，牵引上颌四颗切牙远中移动，关闭侧切牙与尖牙间间隙。最后进行咬合关系的精细调整。治疗过程中使用Ⅱ类弹性牵引。固定矫治器治疗时间为1.5～2.5年。

1.3观察指标 于头颅定位侧位片上选取15项测量参数做研究项目，见图1～2，表1。测量项目与正常参考值参考傅民魁等[3]主编的《口腔正畸专科教程》及罗颂椒等[4]主编的《当代实用口腔正畸技术与理论》。

1.SNA角；2.SNB角；3.ANB角；4.FMA角；5.SN-MP角；6.Ls-E线距；7.Li-E线距；8.Z角

9.U1-NA角；10.U1-NA距；11.U1-SN角；12.L1-NB角；13.L1-NB距；14.L1-MP角；15.U1-L1角

表1 15项头影测量项目说明

1.4头影测量方法 研究开始前先进行误差分析，随机选取10张头颅定位侧位片[拍摄仪器:X线头颅定位曲面断层一体机(芬兰SOREDEX,CRANEXTOME)]，应用普特头影测量软件(浙江普特医疗器械有限公司)对10张图像的15项头影测量项目分别于2周前后进行定点、测量。测量误差无显著性差异后，开始纳入研究对象治疗前后的影像学资料进行测量，每个指标项目测量2次，取其平均值，测量操作均由同一名医师进行。

2 结果

2.124例患者治疗前后的15项软、硬组织与牙体长轴测量结果比较 与治疗前比较，治疗后患者的SNA角、SNB角、U1-NA角、UI-NA距、U1-SN角、L1-NB距、Ls-E线距和Li-E线距减小，SN-MP角、U1-L1角和Z角增大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 24例患者治疗前后的15项软、硬组织与牙体长轴测量结果比较

2.224例患者治疗前15项软、硬组织与牙体长轴测量结果与正常参考值比较 与正常参考值相比，治疗前患者的SNB角、U1-L1角、Z角较小，ANB角、SN-MP角、L1-NB距、L1-MP角、Ls-E线距和Li-E线距较大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.324例患者治疗后15项软、硬组织与牙体长轴测量结果与正常参考值比较 与正常参考值相比，治疗后患者的SNB角、U1-NA角、UI-NA距、U1-SN角和Z角较小，ANB角、SN-MP角、L1-MP角、U1-L1角和Ls-E线距较大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 24例患者治疗前15项软、硬组织与牙体长轴测量结果与正常参考值比较

表4 24例患者治疗后15项软、硬组织与牙体长轴测量结果与正常参考值比较

2.4治疗前后L1-NB距差值(△L1-NB距)与其他项目变化值的Pearson相关性分析结果 患者治疗前后△L1-NB距与△U1-NA角、△U1-NA距、△U1-SN角、△Ls-E线距、△Li-E线距、△L1-NB角、△L1-MP角呈正相关(P<0.05)，与△U1-L1角、△Z角呈负相关(P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后△L1-NB距与其他项目变化值的Pearson相关分析结果

3 讨论

3.1骨性Ⅱ类错基本特征 本研究患者治疗前头影测量数据与安氏Ⅰ类正常相比，上颌骨位置较正常，下颌相对于上颌处于远中位置，下颌平面角偏高，上前牙唇舌向倾斜较正常，而下前牙则较唇侧倾斜，上下唇均较突、颏部软组织较后缩，软组织侧貌不佳。在我国骨性Ⅱ类错畸形中下颌后缩约占70%[5]，而后缩的下颌骨与“无颏部”、面中前凸的软组织侧貌相关，有悖于大众的面貌审美[6]。本研究病例错畸形的机制与大多数骨性Ⅱ类错一致，主要为下颌骨远中移动或颏部发育不足，使下颌出现后下旋转[7]，具有代表性。

3.2硬组织变化特点 本研究24例患者治疗后SNA角、SNB角减小，ANB角增大，但ANB角治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后ANB角与正常参考值相比仍为下颌相对偏远中的骨性Ⅱ类错。表明上下颌骨硬组织A、B点，随着上下切牙的内收，上下颌骨前牙齿槽骨随之重塑，发生轻微的远中移动，但这种变化较小，使上下颌骨位置改变不明显，该结果与其他的学者研究相似[8-9]。成人骨性Ⅱ类高角病例的掩饰性矫治实现下颌骨的前上旋转较难，且很少有研究报道通过掩饰性治疗达到了真实的下颌骨向上旋转[10]。虽然骨性Ⅱ类错患者为矫正下颌骨后缩、深覆盖、磨牙远中关系，部分病例配合Ⅱ类橡皮圈牵引，但很少会出现因下颌磨牙少量伸长，使下颌骨向后下旋转的情况。本研究亦显示，在掩饰性矫治后，患者垂直向高度的SN-MP角、FMA角未因行Ⅱ类橡皮圈牵引而明显增大，这考虑为Ⅱ类牵引虽能轻度伸长下颌磨牙，但近中整体移动的下颌磨牙却降低了其对下颌平面角的影响[11]。另外，下颌后牙伸长，使开口度增加，口周肌肉受到牵拉产生的收缩力量亦抑制了下后牙的伸长。

3.3上、下切牙牙体长轴变化特点 拔牙掩饰性矫治通过上下前牙的内收，使上下唇软组织随之回收，从而掩盖骨性Ⅱ类的颌骨不调，改善软组织侧貌。成人颌骨改建慢、牙根的自身修复能力较低、易发生牙根吸收等特殊性[12]，限制了牙齿的移动。本研究患者治疗后上前牙出现大幅的内收、治疗后上前牙明显舌侧倾斜、移位，并未发生牙的整体移位。经典正畸理论认为，受力均匀的牙齿在移动过程中牙槽骨吸收与改建为1∶1[13]，然而在实际正畸治疗中，骨增生量较小[14-15]，并且在正畸治疗过程中，很难保证压力与张力均匀分布于牙根周围组织，实现牙齿的整体移动，故多呈倾斜移动[14]。因此，治疗前正畸医师需评估牙齿移动的量、方式以及前牙转矩控制的量，避免因过度内收、舌倾上前牙，出现拔牙面容。下前牙唇舌向倾斜变化量较小，主要为小幅度舌向倾斜、内收。因本研究纳入病例有轻至中度拥挤，下颌前磨牙间隙主要用于解除下颌牙列拥挤、调整尖、磨牙关系、曲线，且下颌骨固有的齿槽骨较薄的骨性特征限制了下前牙远中大幅度移动。研究病例治疗前下前牙唇向代偿，治疗后下前牙唇倾减少，更直立，这有利于治疗后前牙正常覆、覆盖的建立，从而获得稳定、美观的正畸治疗效果[16]，且过度的移动将会导致治疗中与治疗后牙根吸收、骨开窗、骨开裂、牙松动、牙脱落等医源性副作用的发生。

3.4软组织变化特点 正畸治疗主要是改变面下1/3的面部软组织轮廓，达到鼻、唇、颏面部的协调与美观。本研究纳入病例随着上下前牙的内收，相应的软组织也出现了内收，软组织侧貌Li-E线距、Z角值治疗后平均值均达正常参考值范围，Ls-E线距较正常参考值略大，但较治疗前减少，说明矫治后上下唇突度均减小、颏唇关系协调、侧貌改善明显。大部分研究[17-18]认为切牙回缩和唇回缩之间存在相关性，上前牙与上唇回收比例为1～2.3∶1，下前牙与下唇回收比例为1.4∶1[19-20]。本研究上唇回缩量较下唇少，且反应不如下唇敏感，这可能是上唇除被上切牙支撑外，还具有较复杂的形态和结构，而下唇则完全依赖下切牙进行支撑，同时唇部紧张度与厚度、性别、年龄、种族也会影响随切牙移动产生的唇部变化[21]。