达芬奇机器人系统在低位直肠癌经括约肌间切除术中的疗效研究

黄 攀，李正荣，曹 毅，江晓华，王国森，冯宗峰

直肠癌经括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)自1994年提出以来[1]，被视为腹会阴联合切除术(abdominal-perineal resection，APR)的替代手术。近年来已有多项研究证实ISR与APR在肿瘤学结果上没有明显差异[2-3]。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点[4]，且能明显减少患者的应激反应，降低并发症的发生率[5]。但传统腹腔镜手术具有二维视野不直观、器械末端无法旋转、狭窄区域易产生“筷子效应”等缺点。达芬奇手术系统(Da Vinci Surgical System)可以克服上述腹腔镜手术的缺点[6]。然而，目前国内外关于机器人ISR与腹腔镜ISR的对比研究较少。本研究比较了机器人ISR和腹腔镜ISR治疗低位直肠癌的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年3月至2021年3月在南昌大学第一附属医院胃肠外科接受机器人或腹腔镜ISR治疗的低位直肠癌患者的临床资料。根据美国癌症联合委员会分期手册(第8版)[7]对患者进行分期。通过肠镜活检确诊，通过CT评估肠壁浸润情况、肿瘤淋巴结转移、远处转移情况，通过MRI评估肠壁浸润深度和局部淋巴结转移情况，结果进行TNM分期。通过直肠指检或肠镜检查评估肿瘤到肛缘的距离。纳入标准：(1)术前经肠镜、活检确诊为直肠癌的患者；(2)手术方式为腹腔镜ISR或机器人ISR；(3)肿瘤距肛缘距离≤5 cm；(4)临床分期为Ⅰ期或Ⅱ期。排除标准：(1)既往有其他恶性肿瘤史；(2)行联合脏器切除(膀胱、阴道、前列腺等)；(3)行急诊手术患者。共有101例患者符合上述标准纳入本研究，并根据手术方式分为机器人ISR组(50例)和腹腔镜ISR组(51例)。两组患者在年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、肿瘤距肛缘距离、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分、肿瘤长径、术前行新辅助放化疗情况方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2手术方法 所有手术由高年资主刀医师完成，术前常规禁食、备皮等，所有患者行预防性回肠造口。机器人ISR手术步骤：(1)麻醉成功后取改良式截石位，术野常规消毒铺巾，在脐右上方2～3 cm处置入8 mm Trocar建立气腹。在平脐水平线与经左乳头垂直线交点、左侧反麦氏点、右侧麦氏点分别置入8 mm Trocar并安装机器人机械臂。在平脐水平线与右侧经乳头垂直线交点置入12 mm Trocar为助手孔。(2)从乙状结肠系膜与骶骨岬水平交界处开始切开后腹膜，沿左髂总动脉表面游离，显露腹主动脉。在距左右髂总动脉分叉处约4 cm分离出肠系膜下动脉，裸化肠系膜下动脉，显露左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。结扎并离断直肠上动脉及乙状结肠动脉，保留左结肠动脉，由此进入Toldt′s间隙。游离肠系膜下静脉，结扎并离断。显露左输尿管及生殖血管，向左下腹壁游离。在外侧将乙状结肠系膜与侧腹壁分离，由黄白交界线平面进入后腹膜，与内侧Toldt′s间隙汇合。(3)由腹主动脉表面向下游离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙，沿此间隙继续向下游离拓展。分别从左右两侧间隙向直肠前分离，在直肠膀胱凹陷之间、腹膜反折线上前方约1 cm切开邓氏筋膜，继续游离直肠系膜直至直肠系膜终止线，达到肛门内外括约肌间。裁剪肠系膜至预切线。(4)关闭气腹，用圆盘拉钩将肛门拉开，在肿瘤下方荷包缝合。电刀沿缝合处下方切开肠管至括约肌，沿外括约肌向上游离与上方游离会合，完全游离出直肠。将直肠经肛门拖出体外。在预切线出裸化并离断肠管。移除标本后全层缝合肠管，检查吻合口完整并塞入明胶海绵止血。(5)重新建立气腹，于盆腔放置2根引流管，分别从左右下腹Trocar孔引出并固定。(6)解除气腹，选定右中腹为造瘘点，逐层切开进腹，将距回盲部20 cm处提出末端回肠，行回肠双腔造瘘。(7)关腹。腹腔镜ISR手术步骤与机器人ISR类似。

1.3围术期观察指标 手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后流质饮食时间、术后并发症、术后住院天数、住院费用等。术中出血量采用术中负压吸引量减去术中腹腔冲洗入量得出。术后并发症采用Clavien-Dindo并发症分级系统[8]进行分级，Ⅰ级：不需要药物(不包括解热、镇痛、利尿、电解质等一般治疗)、手术、内镜治疗的并发症；Ⅱ级：需要药物进行治疗，但不需要手术或者内镜治疗的并发症；Ⅲ级：需要手术或内镜治疗的并发症；Ⅳ级：危及生命的并发症，需转重症监护室治疗；Ⅴ级：死亡。

1.4随访指标 如无造口还纳术的禁忌证，如造口狭窄、吻合口瘘、肛门括约肌收缩功能欠佳(采用肛诊明确)，患者在术后3个月还纳回肠造口。术后通过门诊或电话进行随访，术后2年内每3个月进行1次随访，内容包括一般情况、肿瘤复发情况及生存情况等。术后1年通过门诊、电话或网络调查肛门功能恢复情况，采用Wexner失禁评分和直肠低位前切除综合征(low anterior resection syndrome，LARS)评分，其中LARS评分0～20分被认为是无LARS；21～29分为轻度LARS；30～42分为重度LARS[9]。截至2022年6月，所有患者中位随访时间为29个月。

2 结果

2.1两组围术期指标比较 机器人ISR组手术时间、术后排气时间、术后流质饮食时间短于腹腔镜ISR组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量、术后住院天数、术后短期并发症差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无中转开腹。机器人ISR组的住院费用显著高于腹腔镜ISR组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2两组术后病理结果比较 两组患者肿瘤长径、远切缘距离、清扫淋巴结数、阳性淋巴结数、组织学分型、病理学分期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后病理结果比较

2.3两组术后1年肛门功能比较 截至2022年6月，机器人ISR组中复查吻合口狭窄未行还纳手术1例；腹腔镜ISR组中未行还纳手术2例，其中吻合口狭窄1例，肛门括约肌功能差1例。对两组已还纳患者的比较结果，机器人ISR组排便频率低于腹腔镜ISR组，LARS评分优于腹腔镜ISR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后1年肛门功能比较

2.4两组术后2年DFS比较 机器人ISR组与腹腔镜ISR组患者在2年DFS上无显著差异(94.0% vs 90.2%；log-rank检验：χ2=0.322，P=0.570)。见图1。

图1 两组DFS生存曲线图

3 讨论

3.1在低位直肠癌ISR手术中，如何充分、精确地分离盆腔至关重要[10]，是手术的关键因素之一。传统腹腔镜器械由于二维视野的局限性及器械末端无法旋转等原因，给主刀医师的操作带来了一定的挑战。目前已有大量回顾性研究和荟萃分析显示，达芬奇机器人在常规直肠癌手术中具有一定的优势，主要体现在：(1)更加精细的术区操作；(2)更为精确地分离盆腔组织，机器人可转向器械，更易克服腹腔镜器械的“筷子效应”在直肠侧方间隙游离中的“相对死角”，保障系膜的完整切除；(3)更快的术后胃肠功能恢复[11-12]；(4)更好地保护盆腔自主神经功能(排尿功能、性功能等)[13]；(5)更少的术中出血[14]；(6)比传统腹腔镜手术更低的中转开腹率和相似的术后并发症[12]。鉴于这些优势，将达芬奇机器人系统应用于低位直肠癌手术也许能更好地保护盆腔神经、保护肛门功能。

3.2在本研究中，机器人ISR组的术后排气时间和术后流质饮食时间明显早于腹腔镜ISR组。ISR是直肠癌手术中操作较为复杂、耗时较长的一种手术方式。采用机器人系统进行手术时，术者坐位操作，降低了劳动强度，可以从容应对复杂、长时的手术。此外，达芬奇机器人系统具有视觉景深的高清晰三维成像系统，没有杠杆作用，操作更符合直觉，其内镜臂可进行540°旋转，配合15倍三维视野，使得分离、吻合操作更简易[6，15]。7个自由度的手术器械可以克服腔镜器械“筷子效应”在低位直肠侧方间隙游离中的“相对死角”，极大提高了操作的灵活性。这些优势使得ISR可以更加微创，更好地保护盆腔自主神经和胃肠功能[16]。因此，患者术后排气及进食流质饮食更早。

3.3一般而言，机器人手术时间较长，而出血量则较少[14]。本研究中机器人ISR组手术时间明显短于腹腔镜ISR组，而出血量无显著差异，与其他研究结果有差异[17]。笔者认为可能的原因是达芬奇机器人系统作为远程手术系统，缺乏相应的触觉反馈[18]，对于经验不足的术者来说反而更易造成组织损伤，导致出血量和手术时间增加[19]。在进行了一定手术量的学习后，机器人手术的优势则被体现出来，手术时间会进一步缩短。本研究中，机器人ISR组手术的开展时间要晚于腹腔镜ISR组，并且术者是在熟练掌握机器人系统后才逐步开展机器人ISR，排除了前期的学习曲线的影响，故结果与其他研究不同。

3.4有报道指出，相比腹腔镜手术，机器人手术具有更低的中转开腹率，更适合在狭窄的环境操作[20]。本研究两组均无中转开腹，但机器人ISR组的BMI较腹腔镜组更高，本中心也倾向于建议比较肥胖的患者选择机器人手术。也有研究提示机器人系统在肥胖患者中更有优势，更加安全[21]。本研究结果显示，两组术后并发症差异无统计学意义，提示ISR与其他直肠癌术式类似，机器人系统不会给ISR带来额外的术后并发症风险[22]。在术后1年的肛门功能调查结果显示，机器人ISR组术后1年的肛门功能更好，体现在更低的排便频率和程度更轻的LARS。该结果反映了机器人系统精细操作的优势，在盆腔神经的保护上明显优于腹腔镜。但本研究并没有对比排尿功能、性功能等自主神经的功能情况，有待进一步研究。两组患者在DFS上无明显差异，提示两种术式在肿瘤安全性方面效果相似，这也与既往研究[17]相似。

3.5本研究也有一些缺陷：一是本研究为单中心回顾性研究，对患者的选择可能有偏倚。二是纳入患者并非来自同一时期。三是部分患者随访时间不够，且样本量偏少，未能获得术后3年或5年的随访结果。四是肛门功能也缺乏相应的纵向研究。这些因素都会影响本次试验结论的准确性。

综上所述，机器人ISR治疗低位直肠癌在肿瘤安全性方面与腹腔镜ISR无显著差异，但创伤更小，自主神经保护更完善，术后恢复更快，肛门功能保护得更好，值得在临床工作中推广应用。