机器人系统与腹腔镜手术在结直肠癌经自然腔道取标本手术中的效果比较

袁恩泉，徐 胜，林家威，黄顺荣，庞黎明，陈 荣，周冰川

结直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，在我国的恶性肿瘤发病率中排第三位，病死率排第五位[1-2]。当前，结直肠癌治疗的主要方式仍是外科手术切除。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是在微创手术基础上经人体自然腔道(直肠、阴道或口腔)取出标本的新兴手术方式，现已有不少研究证实其安全性及可行性[3-5]。近年来，机器人手术系统不断发展，其高清3D镜头、灵活的机械臂等更有利于NOSES手术的实施[6]，将两者优势结合可为患者带来更大的获益[7]。本研究以结直肠癌患者为研究对象，比较机器人系统和腹腔镜手术在结直肠癌NOSES术中及术后的相关指标及病理学指标，旨在分析机器人系统在结直肠癌NOSES手术中的优势。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年9月至2022年5月本院收治的36例结直肠癌患者的临床资料，其中乙状结肠癌24例，直肠癌12例。根据手术方式分为机器人NOSES组(简称“机器人组”)16例和腹腔镜NOSES组(简称“腹腔镜组”)20例。两组肿瘤部位比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者签署手术知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)行电子肠镜检查，病理结果为结直肠癌；(2)肿瘤距齿状线≥10 cm；(3)有手术指征且能耐受手术；(4)除阑尾手术外无其他肠道手术史。排除标准：(1)肿瘤为复发者；(2)术前合并穿孔或梗阻等行急诊手术者；(3)无法耐受手术者；(4)其他器官或系统有重大疾病者。

1.3手术方法 (1)机器人组：取截石位，常规消毒铺巾。于脐部做观察孔，建立气腹，置入穿刺器后置入机器人腹腔镜(直观医疗公司，产品号470027)，在镜头引导下于左侧中腹和右侧上、中、下腹各置入穿刺器。①若为乙状结肠癌，充分显露术区后，自肠系膜下血管与左结肠血管分离，清扫淋巴结，于左结肠血管以远结扎切断肠系膜上动脉保留左结肠血管，保护输尿管。沿骶前间隙分离直肠，游离肿瘤至肿瘤远端10 cm处。②若为直肠癌，分离直肠系膜，自肠系膜下动脉根部处理清扫淋巴结，结扎切断肠系膜下动脉根部，保护输尿管，分离乙状结肠系膜。至骶前间隙分离直肠，游离肿瘤，沿Denonvillier筋膜分离直肠前间隙，离断直肠侧韧带，分离至直肠上段。在乙状结肠肿瘤远端10 cm或者直肠肿瘤远端5 cm切断肠管，根据肿瘤位置及肿瘤大小选择NOSES术式：①若肿瘤最大径<5 cm，行NOSES Ⅳ式，即高位直肠及乙状结肠的经肛门切除拖出式。②若肿瘤最大径5～7 cm，行NOSES Ⅴ式，即高位直肠及乙状结肠经阴道切除拖出式。消毒直肠或者阴道后置入无菌腔镜套，一端留在腹腔内，另一端经阴道或直肠放置在体外。通过无菌套取出标本后，将吻合器抵钉座通过近端肠管置入腹腔，经直肠或阴道置入吻合器，完成吻合，放置引流管，关闭术口，术毕。见图1。(2)腹腔镜组：取截石位，常规消毒铺巾。于患者脐部上方1 cm处作观察孔，于脐两侧及下腹部两侧各作一操作孔。其余手术流程与机器人组大致相同。

ⓐ使用机器人器械分离左结肠动脉；ⓑ使用机器人器械分离直肠前间隙；ⓒ使用切割闭合器离断肠管

1.4观察指标 (1)围术期相关指标：手术时间、术中出血量、术后排气时间、恢复流质饮食时间、引流管放置时间、术后3 d引流总量、术后住院时间、术后并发症发生率、术后第1天C反应蛋白水平(使用希森美康株式会社血液体液分析仪SN-10及其配套试剂盒)、术后第1天粒细胞比例(使用中翰泰免疫荧光分析仪Jet-iStar3000及其配套试剂盒)。(2)术后病理学结果及肿瘤特征：术后病理肿瘤分期[第8版美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)分期][8]、手术标本淋巴结检出数目、有无神经侵犯及脉管侵犯。(3)术后切口疼痛评估：于患者术后第1、3、5天采用疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评估两组患者的切口疼痛程度。疼痛评估量表评分为0～10分，分值越大表示疼痛程度越严重。(4)住院总费用。

2 结果

2.1两组围术期相关指标及住院总费用比较 36例患者中有1例完成NOSES后行预防性造瘘手术，其余35例均顺利完成手术。两组在手术时间、术中出血量、术后排气时间、恢复流质饮食时间、术后第1天C反应蛋白水平等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，而其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。机器人组出现并发症3例(18.75%)，其中感染1例，吻合口漏2例，均经保守治疗后痊愈出院。腹腔镜组出现并发症3例(15.00%)，均为术后感染，经保守治疗后痊愈出院。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期相关指标及住院总费用比较

2.2两组术后病理学结果及肿瘤特征比较 两组在术后病理AJCC分期、神经侵犯、脉管侵犯方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组淋巴结检出数目比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后病理学结果及肿瘤特征比较

2.3两组术后VAS评分比较 两组术后第1、3、5天VAS评分随时间变化比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后VAS评分比较[M(P25，P75)，分]

3 讨论

3.1现阶段结直肠癌主要治疗方式仍为外科手术切除。外科医师基于无瘤原则，不断地改进手术方式。目前，微创手术处在发展的最前沿，且是外科手术领域的主要发展趋势[9]。机器人系统可以提供较腹腔镜更加高清、稳定的三维视野，机械臂更加灵活、稳定，在很大程度上过滤了人手的颤抖，提高了术者操作时的便利性和精确性，在血管裸化、淋巴结清扫时可以更加精细地操作，保证了手术的安全性，进一步降低了手术对患者的创伤[10]。传统腹腔镜手术仍需在腹部做一辅助小切口取出标本，这会相应增加患者术后疼痛及感染的风险。为改善这种现象，NOSES应运而生。NOSES是指术者使用腔镜器械完成腹腔内手术操作后，经人体的自然腔道取出标本。本组最早在2004年已经开展完全腹腔镜下直肠癌根治保肛术，经肛门外翻拖出切除标本、经肛门行消化道重建，这与NOSES理念相符[11-12]。通过这种手术方式，术后患者仅在腹壁上留有几个小的Trocar孔瘢痕[13-14]，在根治肿瘤的基础上不仅可以减少术后的疼痛，更有助于患者术后恢复，缩短术后卧床时间及住院时间，还具有更好的美容效果，展现出微创手术的巨大优势。

3.2本研究结果显示，与腹腔镜组相比，机器人组术中出血量更少，术后排气时间及恢复流质饮食时间更短(P<0.05)。因机器人系统对细小的神经及淋巴管显示更加清晰，且机械臂操作更方便灵活，有利于术者完成术中各项操作，可以更安全地分离血管神经，进而加快术后恢复。NOSES相较于传统手术最大优势在于避免腹部的辅助切口，可帮助患者更早下床活动，加快患者胃肠功能的恢复[15-17]。其余手术相关指标也与腹腔镜组相当，这也与其他研究结果[18-20]相符。

3.3本研究中机器人组手术时间长于腹腔镜组，术后第1天C反应蛋白水平高于腹腔镜组(P<0.05)。分析其原因是机器人手术中装卸机械臂较耗费时间，且与传统手术相比，NOSES手术时间本身较长，导致手术时间进一步延长。机器人手术系统缺乏力度及触觉反馈，较腹腔镜更容易造成牵拉等副损伤，致C反应蛋白水平相应升高[21-22]。有研究表明，学习曲线是影响NOSES手术时间的关键因素，相信随着整个手术团队经验的增加，会进一步缩短手术时间，充分发挥机器人NOSES手术的优势[23-25]。

3.4本研究结果显示两组手术并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。“无菌无瘤”一直是NOSES备受关注的问题。一方面NOSES需将吻合器抵钉座由体外置入腹腔，且腹腔内吻合过程中可能导致肠内容物溢出，污染腹腔，增加术后感染的风险；另一方面，将肿瘤标本从人体自然腔道取出过程中，肿瘤受到腔道的挤压，可能会导致肿瘤细胞脱落，造成远处转移。本研究中总术后感染发生率为11.11%(4/36)，术后复查粒细胞比例及C反应蛋白水平虽有升高，但多数患者无感染症状。我国一项多中心大样本研究显示，仅有0.8%患者行NOSES后出现腹腔感染[26]。NOSES术后发生感染的原因主要是肠道准备不充分、无菌操作不规范、吻合口漏、腹腔引流不充分等，术者应注意以上因素以降低术后感染发生率[12]。本研究手术过程中为避免肿瘤细胞脱落，选取通过无菌腔镜套取出标本的方式，无菌套将肿瘤与腹腔内容物隔绝，有效地降低了肿瘤细胞脱落导致远处转移的风险。本研究行NOSES早期，采用二吻合方式，即直肠残端采用手工荷包缝合，吻合口漏风险相对较高。由于手术方式的改进和机器人系统在暴露操作范围的优势，采取三吻合方式使吻合口漏发生率较初期有所下降。

3.5本研究有一定局限性：(1)术后标本淋巴结检出数目少于腹腔镜组(P<0.05)。在本研究中行机器人手术的初期由于选取早中期病例偏多，患者自身转移、肿大淋巴结相对较少，病理医师取材时较小的淋巴结难以分辨，故淋巴结检出数目相对较少。而该组术者腹腔镜手术极为熟练，腹腔镜组病例进展期较多，存在病例入选偏倚。(2)该项研究处于起步阶段，仍处于学习曲线早期阶段，为了保证手术质量，选择早中期病例多。且装机时间、手术时间较长。随着手术熟练度的提升及选取中晚期病例的增多，可以充分发挥机器人高活动度机械臂的优势，清扫更多腹腔镜器械无法达到的死角处的淋巴结，术后病理标本淋巴结取材、检出数目也将增多。(3)总体研究病例两组均较少，需要继续扩大研究样本病例。

综上所述，机器人结直肠癌NOSES是在完整切除肿瘤的前提下，对患者创伤相对较小的手术方式之一。机器人系统可提供精细的操作，加上NOSES无辅助腹壁切口的特点，不仅能够加速术后恢复，还可以兼顾美容效果。因此，机器人结直肠癌NOSES是可行的，值得临床推广应用。