浮针疗法联合加味黄芪桂枝五物汤辅治脑卒中后痉挛性偏瘫临床观察

胡晓娟，李 帅，王明杰

（河南省郸城县中医院疼痛康复科，河南 郸城 477150）

偏瘫是脑卒中后较为多见的一种并发症，以步行、躯体、平行功能障碍为主要临床表现，大多数偏瘫会逐渐发展为痉挛性偏瘫，严重影响患者的日常生活，也给家庭和社会造成严重负担。目前临床对于痉挛性偏瘫尚无统一和确切有效的治疗方案，西医多采用神经肌肉电刺激（Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）治疗，通过低频脉冲电流对神经纤维进行刺激，促肌肉恢复舒缩［1］。研究指出［2］，针灸对脑卒中后偏瘫有良好效果，可改善肢体运动功能。本研究用浮针疗法联合加味黄芪桂枝五物汤辅治脑卒中后痉挛性偏瘫疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共80例，均为2019年4月至2021年4月郸城县中医院疼痛康复科收治的脑卒中后痉挛性偏瘫患者，随机分成观察组和对照组各40例。观察组男19例、女21例，平均年龄（66.5±6.1）岁，平均病程（3.68±1.25）个月，平均BMI（24.88±1.62）kg/m²，卒中类型为脑梗死13例、脑出血27例，患侧在左18例、在右22例，合并症为高血压5例、糖尿病7例、高脂血症5例。对照组男19例、女21例，平均年龄（66.7±6.3）岁，平均病程（3.71±1.27）个月，平均BMI（25.03±1.59）kg/m²，卒中类型为脑梗死14例、脑出血26例，患侧在左17例、在右23例，合并症为高血压4例、糖尿病8例、高脂血症6例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的脑卒中诊断标准［3］，即经影像学检查可见相应缺血或出血病灶，同时伴痉挛性偏瘫，即MAS分级大于等于1级，CSS评分大于等于7分。

中医诊断标准：参考《中风病诊断与疗效评定标准》的中风病痰瘀阻络型诊断标准［4］，肢体强急，主症为半身不遂、口舌斜歪、言语謇涩、气虚痰瘀、感觉减退等，次症为心烦易怒、气虚乏力、痰多黏稠、头痛眩晕，舌苔白或黄腻、舌质红，脉弦滑。

纳入标准：①符合西医脑卒中后痉挛性偏瘫的诊断标准；②符合中医中风病的诊断标准及痰瘀阻络型；③年龄大于等于50岁；④病程大于等于1个月；⑤患者或其家属均对试验知情同意，签署知情同意书。

排除标准：①合并严重免疫或造血系统障碍；②合并严重心肺肝肾功能障碍；③合并恶性肿瘤；④伴关节痉挛畸形、骨折等肢体疾病；⑤合并躯体功能障碍。

2 治疗方法

两组皆给予吸氧、抗凝、溶栓等基础治疗。给予神经肌肉电刺激（NMES）治疗，用上海掌动医疗科技有限公司的KT-90A型电刺激治疗仪，分别将电极片贴于患侧肢体痉挛肌群及相应拮抗肌群，频度设置为50Hz，功率≤45W，以患者耐受功率为限，波形为正弦波，脉冲周期为3s，1天1次，每次治疗25min，首次连续治疗5d，5d后改为间隔2d治疗1次，持续治疗3个月。

观察组加用浮针联合加味黄芪桂枝五物汤治疗。①浮针疗法：常规消毒后，每次取1枚一次性浮针，选取患侧痉挛肢体肘关节、腕关节、膝关节、踝关节等压痛最痛点的上或下2～3寸位置进针，针尖对准压痛点，采取快速平刺法，经皮刺入后保持针身与皮下平贴平刺直至到达针柄，若进针过程中有酸胀麻痛感，则退针至皮下，重新进针；进针后按压痛点，若痛觉无明显减轻或消失，则需检查针尖有无对准痛点位置，按需重新校正；进针后以胶布固定针柄，患侧肢体可活动关节，留针1～2d，隔天治疗1次，5次为1个疗程，共治疗3个疗程。②加味黄芪桂枝五物汤：药用黄芪30g，葛根20g，桂枝、当归、芍药、伸筋草、地龙各15g，川芎、制附子（先煎）各10g，甘草5g。便秘、口臭甚加大黄（后下）12g，肢体麻木加木瓜10g；胸闷、纳呆加白术、茯苓各10g，呕吐恶心加竹茹、姜半夏各10g，心烦失眠加栀子、黄芩各10g，头痛甚加夏枯草、石决明各10g，下肢瘫痪加牛膝、杜仲、桑寄生各15g，风火盛加水牛角10g。水煎至500mL，分早晚2次餐后服，7d为一疗程，共治疗4个疗程。

3 观察指标

采用改良Ashworth肌张力分级（Modified Ashworth Scale，MAS）评定肌张力［5］，分为0～4级，0级：患侧肢体被动活动无阻力，无肌张力增高；1级：患侧肢体被动活动在关节活动范围终末端稍感轻微阻力，肌张力略有增高；2级：患侧肢体被动活动在关节活动范围大部分有明显阻力，肌张力轻度增高，受累部分仍可活动；3级：患侧肢体被动活动在关节活动全范围皆有明显阻力，肌张力中度增高，受累部分活动困难；4级：患侧肢体僵直，很大阻力，活动困难，肌张力严重增高。分级越高代表肌张力越高。

采用综合痉挛量表（Composite Spasticity Scale，CSS）评定患侧肢体痉挛程度［6］，观察项目为：踝阵挛（1～4分）、踝跖屈肌群肌张力（0～8分）、跟腱反射（0～4分），计算总分，无痉挛为＜7分，轻度痉挛为7～9分，中度痉挛为10～12分，重度痉挛为13～16分。得分越高表示痉挛程度越严重。

采用Fugl-Meyer量表（FMA）评定肢体功能［7］。上肢（均为坐位）观察项目为：肘伸直、肩前屈30°，有无反射活动，手指，腕稳定性，伸肌协同运动，屈肌协同运动，反射亢进，伴协同运动的活动，协同能力与速度，脱离协同运动的活动；下肢观察项目为：仰卧位-屈肌协同运动，坐位-反射亢进，坐位-伴协同运动的活动，仰卧位-协调能力和速度，站位-脱离协同运动的活动，仰卧位-有无反射活动，仰卧位-伸肌协同运动，每个项目采取0、1、2分三级评分法，上、下肢运动功能评分总分分别为66分、34分，总分严重运动障碍为小于50分，明显运动障碍为50～84分；中度运动障碍为85～95分，轻度功能障碍为96～99分，无运动障碍为100分。得分越低表示运动障碍越严重。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［8］。对主症肢体麻木、肢体不遂、肢体强急等采用4级评分法进行量化评分，0分为无症状，2分为轻度，4分为中度，6分为重度，计算出总分，总分得分越高代表肢瘫相关症状越严重。

西医临床疗效标准参照《偏瘫的现代评价与治疗》进行评价［9］。治愈：关节疼痛消失，患侧肢体无疼痛、肿胀，被动运动范围达到正常，肌肉无萎缩。显效：关节疼痛明显缓解，患侧肢体疼痛、肿胀显著减轻，被动运动范围受阻，活动受限，肌肉轻度萎缩。有效：关节疼痛有所缓解，患侧肢体疼痛、肿胀有所减轻，被动运动范围明显受阻，活动明显受限，肌肉明显萎缩。无效：关节疼痛无好转，或更严重，患侧肢体疼痛、肿胀无好转甚至加重，活动严重受限，肌肉严重萎缩。

5 治疗结果

两组治疗前和治疗3个月后的MAS分级、CSS评分、FMA评分比较见表1。

表1 两组治疗前和治疗3个月后MAS分级、CSS评分、FMA评分比较 （±s）

表1 两组治疗前和治疗3个月后MAS分级、CSS评分、FMA评分比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时期 MAS分级（级） CSS评分（分） FMA评分（分）上肢 下肢 总分观察组 40 治疗前 2.94±0.80 8.46±2.49 22.97±4.95 13.36±1.82 36.33±6.77治疗3个月后 1.63±0.57*△ 5.83±1.23*△ 48.76±5.42*△ 24.87±2.83*△ 73.63±8.25*△对照组 40 治疗前 2.92±0.79 8.44±2.42 22.93±4.89 13.22±1.46 36.15±6.35治疗3个月后 2.04±0.60* 6.63±1.55* 37.22±4.33* 18.40±2.35* 55.62±6.68*

两组治疗前和治疗3个月后中医症候积分比较见表2。

表2 两组治疗前和治疗3个月后中医症候积分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前和治疗3个月后中医症候积分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时期 肢体麻木 肢体不遂 肢体强急 总分观察组 40 治疗前 4.59±1.05 4.75±1.15 4.25±1.39 13.59±3.59治疗3个月后 3.12±0.82*△ 3.06±0.88*△ 2.79±0.73*△ 8.97±2.43*△对照组 40 治疗前 4.58±1.18 4.71±1.12 4.15±1.26 13.44±3.56治疗3个月后 3.78±0.63* 3.62±0.74* 3.34±0.68* 10.74±2.05*

两组治疗3个月疗效比较见表3。

表3 两组治疗3个月疗效比较 例（%）

6 讨 论

脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，发生脑卒中后脑室或脑实质出血会引起脑细胞和相关组织发生缺血性坏死，致死率和致残率均极高，大部分脑卒中预后不良，偏瘫是其常见的并发症之一，其中痉挛性偏瘫是常见的表现形式，主要临床表现为上下肢肌群功能障碍、肌张力增高、被动运动患侧肢体明显受阻，对患者日常生活和其家庭均带来巨大影响。

脑卒中后痉挛性偏瘫属中医“痹证”、“偏风”、“痉证”、“筋病”等范畴［10］。以痰瘀阻络型最为多见。病机是正虚感邪，气血运行不畅所致，治疗原则应为补气固卫、调畅气血。

本研究观察组在西医NMES治疗基础上，加入浮针联合加味黄芪桂枝五物汤治疗，结果显示观察组治疗3个月后中医症候积分、MAS分级、CSS评分均低于治疗前和对照组治疗3个月，FMA上肢评分、下肢评分及总分均高于治疗前和对照组治疗3个月；观察组治疗3个月后总有效率高于对照组，提示浮针联合加味黄芪桂枝五物汤有助改善脑卒中后痉挛性偏瘫患者肌张力高、痉挛状态及运动功能，改善其相关中医症候及临床疗效。其中浮针疗法源自符仲华先生（南京大学生理学博士），应用于脑卒中偏瘫的浮针针刺方法、腕踝针、得气理论等均基于《黄帝内经》基础上演变而来，与传统针刺最大区别在于其无需深入肌肉层，仅浮针于皮下，目前在临床治疗各种痛症中被广泛应用，具有镇痛高效、效果持久及操作简便等优点［11］。《灵枢·官针》中记载“十二刺”有“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。”皮肤浅刺法包括“毛刺”、“半刺”、“傍刺”、“直针刺”、“扬刺”等，即可局部振奋经气，使脉络通畅、关节流利，同时调和阴阳［12］。浮针在操作过程中可延长局部留针时间，相比常规针刺，可提高针刺效应，提升疗效。相关研究指出，浮针留针同时不影响患侧肢体关节运动，有利于目标肌肉的舒缩，间断性地挤压血管，产生局部泵样作用，改善肌肉群的血流供应，以助局部炎症因子清除加快，达到镇痛、解痉的目的［13］。

黄芪桂枝五物汤中，君药为黄芪，性温，有助卫固表、益气升阳之功，可鼓卫气畅达而促血行；桂枝、芍药、制附子、地龙、伸筋草、当归均为臣药，桂枝性辛温，有活血通脉、温经通阳之功，与黄芪配伍，可收固表不留邪之效，益气温阳、补中有通、扶正祛邪；芍药性微寒，有行血宣痹之功，可平抑肝阳、养血敛阴、散瘀止痛；附子大辛大热，主温经散寒、补火助阳、回阳救逆，与桂枝合用，增其温煦之力，加强辛散祛邪之功；地龙性寒，为血肉有情之品，能活血通络、息风止痉；伸筋草性温，能舒筋通络、祛风湿；地龙与伸筋草合用可收舒筋活络止痛之效；当归性辛温，有补血活血之功，是血中之圣药，与芍药配伍，可补血养血；甘草、葛根为佐使，葛根可引经上行，直达病灶，甘草调和诸药。诸药共用可温煦活血、温阳通脉、益气升阳、调畅营卫，最终达到气行则血行的目的。现代药理研究指出［14］，加味黄芪桂枝五物汤可有效增加脑血管流量，增强缺氧细胞能力，减少脑血流再灌注损伤，防止细胞凋亡；减少血小板聚集以预防血栓形成，有助促侧支循环，重建脑血流循环，保护脑细胞功能，缓解脑血管痉挛状态。

综上所述，浮针疗法联合加味黄芪桂枝五物汤治疗脑卒中后痉挛性偏瘫可提高疗效，缓解相关中医症候，降低肌张力，改善肢体痉挛状态及运动功能。