丙泊酚复合七氟醚不同配伍方案在老年股骨颈骨折伴认知障碍患者中的应用情况

吴天红，李 林，郭 文

韶关市第三人民医院麻醉科，广东 韶关 512122

股骨颈骨折（FNF）在老年人群中发病率日益升高，对患者日常生活造成严重影响。手术治疗是FNF的首选方案，而对于老年FNF合并认知障碍患者，在麻醉状态下进行FNF手术会增加对神经细胞的创伤，加重认知障碍程度［1］。因此，在麻醉药物的选择上要更加慎重。丙泊酚静脉麻醉不会影响神经元发育，而七氟醚则具有脑保护的作用，但这两种药物的配伍方案临床上并未做统一要求。鉴于此，本研究就丙泊酚复合七氟醚不同配伍方案在老年股骨颈骨折伴认知障碍患者中的应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医学伦理委员会批准〔伦审2019（007）号〕，采用前瞻性随机试验方法，选择2019年2月—2020年10月韶关市第三人民医院拟行手术治疗的77例老年FNF伴认知障碍患者作为研究对象，按掷骰子法分为A组（n=38）和B组（n=39）。A组中男25例，女13例；年龄60～82岁，平均年龄（69.43±2.79）岁；受教育年限5～15年，平均年限（9.38±2.48）年。B组中男24例，女15例；年龄61～80岁，平均年龄（69.38±2.71）岁；受教育年限6～15年，平均年限（9.41±2.55）年。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）符合《外科学》［2］中FNF诊断标准。（2）存在认知障碍［3］。（3）60 kg≤体质量≤80 kg。（4）家属签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重骨质疏松。（2）存在严重感染或骨髓炎。（3）严重循环功能障碍。（4）近1个月内接受过吸入全麻。（5）对丙泊酚或七氟醚过敏。

1.3 方法

两组患者均使用心电监护仪监测脑电双频指数、心电图等，静脉注射咪达唑仑0.5 mg/kg、芬太尼4μg/kg、维库溴胺0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg进行麻醉诱导；行气管插管及机械通气。

A组维持麻醉采用血浆靶浓度为1.2μg/mL的丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20051843，规格：50 mL：0.5 g），并吸入0.7%～1.2%浓度七氟醚（鲁南贝特制药有限公司，批准文号：国药准字H20080681，规格：100 mL）。B组维持麻醉采用血浆靶浓度为0.6μg/mL的丙泊酚，并吸入1.2%～1.7%浓度七氟醚。

1.4 评价指标

（1）记录患者麻醉时间、出血量。（2）在术前、术后1 d和术前7 d，采用简易智力状态检查量表（MMSE）［4］、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）［5］评估患者认知功能，其中MMSE中共7个维度，30项问题，总分0～30分，文盲17分以上、小学文化20分以上、初中及以上文化在24分以上为正常。MoCA中8个维度，总分0～30分，高中及以下文化程度加1分，最多30分，评分26分及以上为正常。（3）麻醉前和术毕时采集患者空腹静脉血5 mL，离心分离15 min，半径8 cm，转速3 000 r/min，采用化学发光法测定血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）水平，试剂盒购自广州万孚生物技术。（4）记录两组患者手术过程中发生的麻醉不良反应，包括呼吸抑制、低血压、恶心呕吐和心律失常。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，组间多个时点的单个指标比较采用一般线性重复度量方差分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标情况

两组患者麻醉时间、出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标情况（±s）

表1 两组患者手术相关指标情况（±s）

组别A组（n=38）B组（n=39）t值P值麻醉时间（min）203.46±28.33 204.34±29.15 0.134 0.894出血量（mL）311.25±46.23 310.16±45.31 0.105 0.917

2.2 两组患者认知功能评分情况

两组患者术后1 d时MMSE评分、MoCA评分较术前有所下降，术后7 d时逐渐恢复，两组患者MMSE评分、Mo-CA评分组间时点、组间时点交互比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 d，B组MMSE、MoCA评分低于A组；术后7 d，B组MMSE评分低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者认知功能评分情况（±s） 分

表2 两组患者认知功能评分情况（±s） 分

a表示与同组术前比较，P＜0.05；b表示与术后1 d比较，P＜0.05；c表示与同期A组比较，P＜0.05。

组别A组（n=38）术前术后1 d术后7 d B组（n=39）术前术后1 d术后7 d F组间值P组间值F时点值P时点值MMSE评分MoCA评分21.48±1.65 20.53±1.51 21.33±1.56 23.25±1.88 22.86±1.75 23.11±1.82 F时点·组间值P时点·组间值21.51±1.68 18.68±1.37ac 20.13±1.46bc 25.897 0 29.566 0 7.398 0.001 23.21±1.86 20.32±1.49ac 22.42±1.71b 21.036 0 19.092 0 11.366 0

2.3 两组患者应激反应情况

麻醉前两组患者ACTH、Cor比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术毕时两组患者ACTH、Cor水平均高于麻醉前，但A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者应激反应情况（±s）

表3 两组患者应激反应情况（±s）

时间麻醉前A组（n=38）B组（n=39）ACTH（pg/mL）Cor（pg/L）t值P值105.68±7.85 106.12±7.93 0.245 0.807 16.22±3.33 16.10±3.17 0.162 0.872术毕时A组（n=38）B组（n=39）t值P值162.78±11.25 183.52±13.84 7.205＜0.001 31.07±5.27 38.42±6.32 5.535＜0.001

2.4 两组患者麻醉不良反应情况

两组患者麻醉不良反应比较（A组：7.89%，B组：12.82%），差异无统计学意义（χ2=0.112，P＞0.05）；两组均未发生严重不良反应，予对症支持治疗后缓解。

3 讨论

认知障碍的发生主要与生理性老化、遗传因素、不良生活方式等相关，老年人群发生认知障碍的风险较高，而对于FNF合并认知障碍的老年患者，术中使用麻醉药物更会加重患者认知障碍程度。因此，减少术中麻醉对老年患者认知功能的影响，是临床研究的重点工作。

本研究结果显示，两组患者麻醉时间、出血量比较，差异无统计学意义，说明丙泊酚复合七氟醚不同配伍方案对老年FNF伴认知障碍患者手术影响并无明显差异。丙泊酚可提高阿片类受体、氨基丁酸受体功能，并抑制伤害性刺激信号传递，从而减小刺激感受范围，起到镇痛作用。七氟醚可通过对神经元烟碱受体、甘氨酸受体等产生影响，起到镇痛作用［6］。因此，两种药物不同配伍方案从不同作用机制发挥麻醉效果，麻醉时间及对手术的影响并无明显差异。另外，本研究结果说明采用0.7%～1.2%浓度七氟醚吸入，配伍血浆靶浓度1.2μg/mL丙泊酚不会加重FNF伴认知障碍的老年患者认知功能障碍。分析原因可能为，与七氟醚浓度增加相比，丙泊酚浓度减少对神经造成的影响小，产生的神经毒性较小，并且两种药物以该配伍方案使用，可适度的激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体2B亚基，通过环磷酸腺苷应答元件结合蛋白—脑源性神经生长因子的级联反应，对神经起到保护作用［7］。而1.2%～1.7%七氟醚配伍0.6μg/mL丙泊酚则会对NMDA受体2B亚基产生过度激活，其神经毒性可损伤患者认知功能。

ACTH、Cor均是机体在应激反应时被大量释放，是反映机体应激反应程度的重要指标［8］。而由于手术刺激、失血及患者恐惧心理等，均会引起交感神经—肾上腺髓质系统兴奋，导致肾上腺皮质分泌增多，引起机体代谢变化，使患者体内应激反应加重，而强烈、持续的应激反应，又会导致机体的高代谢状态，引起血糖升高、蛋白质消耗过度，损伤机体。因此，本研究结果说明与1.2%～1.7%浓度七氟醚相比，采用0.7%～1.2%浓度七氟醚吸入，配伍血浆靶浓度1.2μg/mL丙泊酚对FNF伴认知障碍的老年进行麻醉，患者应激反应较小。分析其原因在于，吸入0.7%～1.2%浓度七氟醚可一定程度减轻患者术中疼痛，维持植物神经的均衡性，在维持麻醉深度的同时，可较好地抑制机体的应激反应［9］。1.2%～1.7%七氟醚浓度较高，易引起患者体内炎症反应，干扰氧化还原平衡，进而导致大量氧自由基的产生，加重患者应激反应［10］。本研究发现，两组患者麻醉不良反应比较，差异无统计学意义，说明七氟醚不同配伍方案联合丙泊酚未增加FNF伴认知障碍患者术中不良反应，安全性较好。主要是由于0.7%～1.2%浓度七氟醚通过减轻机体的氧化应激反应，维持机体的代谢平衡，进而稳定患者循环系统反应，减少术后呼吸抑制、心律失常、低血压的发生。

综上所述，与1.2%～1.7%浓度七氟醚相比，0.7%～1.2%浓度七氟醚吸入，配伍血浆靶浓度1.2μg/mL丙泊酚对FNF伴认知障碍的老年患者进行麻醉，不会加重患者认知功能障碍，且应激反应较小，安全性好。