多学科诊疗模式对糖尿病足溃疡创面修复疗效及预后的影响*

黄 森，孙好杰，许 龙，刘光旺，梁 军

1.徐州医科大学徐州临床学院，江苏 徐州 221009；2.徐州市中心医院内分泌科，江苏 徐州 221009；3.徐州市中心医院骨科，江苏 徐州 221009

糖尿病足并发症如溃疡、感染、坏疽等是糖尿病足患者尤其是老年人住院、截肢、死亡的主要原因。在糖尿病患者中，约19%～34%的患者可能发生糖尿病足溃疡［1］，约12%的患者需接受低位截肢，糖尿病足患者创面愈合缓慢、困难，40%患者愈合后的溃疡创面可能再次溃疡。迁延不愈的创面是感染、截肢的主要原因，70%的截肢患者在5年后因各种并发症发生死亡［2］。随着医学的发展，各学科的划分更加全面，医学各领域有了更加深入的研究，能够更加完善的认识和治疗单一的疾病，但糖尿病足患者大多年老体弱，经济情况差，接受的往往是不规范的间断治疗，就诊时大多已合并严重的血管神经病变、创面感染、骨髓炎等，而且全身情况差，修复能力不足，慢性创面迁延愈合［3］，仅仅依靠单一的专业领域知识已经无法有效地处理糖尿病足病，需要打造一支技艺精湛的多学科诊疗团队，通过骨科、内分泌科、血管外科、介入科、感染科等专业共同协作，方能有效控制血糖，清除感染，重建血运，消灭创面，减少住院时间，降低截肢率，挽救肢体功能。“以患者为中心”的理念横贯于各种医疗模式中，随之而兴起的多学科诊疗模式（MDT），则致力于解决这些问题。我国已初步建立了糖尿病足病多学科诊疗规范指标及流程，为糖尿病足病患者的诊疗及管理提供了框架，然而进一步完善多学科协作诊疗模式，各学科间如何协作，实现围绕糖尿病足病的规范治疗，取得疗效最大化，仍是糖尿病足病治疗的重要课题。本团队自2016年9月—2018年2月，将多学科诊疗模式应用于糖尿病足病的治疗管理，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年9月—2018年2月，共纳入徐州市中心医院骨科、内分泌科收治的76例糖尿病足溃疡患者，其中男39例、女37例，平均年龄（61±4.3）岁，随机分成对照组和观察组，观察组41例，对照组35例，溃疡创面83个，平均溃疡面积（3±2.6） cm2。两组患者一般资料比较，性别、年龄、Wagner糖尿病足分级严重程度、踝肱指数、溃疡面积、糖化血红蛋白水平具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准

（1）存在足部溃疡的II型糖尿病患者，生命体征稳定；（2）所有患者符合2015年国际糖尿病足工作组（IWGDF）关于糖尿病足诊断标准；（3）Wagner糖尿病足分级为1～3级；（4）踝肱指数（ABI） ≥0.9且经皮氧分压（TCPO2）≥25 mmHg，为非缺血；（5）患者及家属知情同意。

1.3 排除标准

（1）合并有严重急危重症；（2）合并有严重糖尿病慢性并发症患者，如慢性肾病超过IV期、糖尿病视网膜病变在IV-VI期、肝功能转氨酶超过正常上限3倍以上；（3）糖尿病血糖内科控制不佳；（4）创面感染合并毒血症、败血症；（5）严重心脑血管疾病；（6）既往截肢。

1.4 分组方法

所有患者饮食由医院膳食营养科统一配送糖尿病餐，依据具体病情给予口服降糖药物或皮下注射胰岛素，血糖控制在5.5～6.5 mmol/L。

对照组为内分泌科单一学科诊疗模式进行处理，予以药物调控血糖、控制感染等，定期换药。观察组采用多学科诊疗模式进行干预：（1）团队成员为内分泌科专业医师及专科护士（负责健康宣教）、骨科修复重建专业医师、血管外科专业医师、介入科专业医师、感染科专业医师共同组成，入院后由床位主诊医师通知团队各成员会诊制定入院方案。（2）由多学科诊疗团队根据患者整体情况、血糖水平、溃疡分级、足部血供情况、创面溃烂严重程度等制定规范化诊疗方案：全面评估全身情况，处理相关危险因素，控制好血糖血压血脂等；评估足部供血情况，应用扩血管药物、下肢血管狭窄严重者予以介入下血管扩张后球囊植入术或进行血管旁路手术改善肢体远端供血；评估溃疡分级，清创，去除角化、失活的坏死组织，微生物检测，VSD引流；病灶范围较大较深者，彻底清创，待肉芽生长满意后予以皮瓣修复；佩戴糖尿病足防压支具等。（3）制定出院后康复计划，加强患者及家属健康宣教培训，熟悉并避免糖尿病足发生的危险因素。（4）制定并贯彻出院后随访计划。

1.5 观察指标

观察两组患者糖化血红蛋白水平、创面平均愈合时间（愈合标准为创面新生皮肤颜色红润，无渗出，创面闭合）、平均住院日、平均住院费用、平均手术次数以及截肢率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后糖化血糖蛋白情况

观察组治疗6个月后、9个月后糖化血红蛋白较对照组控制更为满意，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗后糖化血糖蛋白情况（±s） %

表1 两组患者治疗后糖化血糖蛋白情况（±s） %

组别观察组（n=41）对照组（n=35）t值P值治疗6个月后7.4±2.1 7.8±2.4 1.878 0.046治疗9个月后8.8±1.8 9.2±2.4 0.962 0.035

2.2 两组患者创面愈合时间、截肢率、手术次数、平均住院日与住院费用情况

通过多学科诊疗，各项科学诊疗措施得到综合应用，9个月后，溃疡创面得到及时清创与干预，有力促进了愈合进程，使得截肢比例下降，同时，围手术期准备充足，降低了手术次数，最终有效降低了平均住院日，节省了医疗费用，见表2。

表2 两组患者创面愈合时间、截肢率、手术次数、平均住院日与住院费用情况

3 讨论

3.1 开展糖尿病足病多学科团队诊疗模式的必要性

糖尿病足创面溃疡难以愈合存在多种原因，溃疡迁延不愈后果严重，治疗此病既要重视局部要素，又要考虑全身情况，故而至今大部分糖尿病足的截肢率、病死率仍居高不下。通过糖尿病足病诊疗手段的改进，当前达成的共识是：对于比较复杂的糖尿病足病，单一学科技术力量有限，难以兼顾糖尿病足治疗的各个环节。所以，糖尿病足病病情复杂，不仅在病情诊断、评估方面需要多学科诊疗团队互相协作，在治疗方案的制定方面同样需要多学科间的互相配合，同时，更需要由多学科诊疗的基础上实现个体化精准治疗。临床实践表明，采用多学科诊疗模式，糖尿病足病的治疗可以获得更好的临床疗效，减少住院时间，从长远来看，还可降低医疗费用。从国内外经验表明，多学科诊疗模式已在肿瘤、慢性病中大力推行［4-5］。专科医生们通过相互交流，整合各自的治疗方案，形成一套更全面的病情评估及最适合、最严谨的治疗方案，并且考虑个体差异性，对于不同患者进行个体化治疗。我院糖尿病足诊疗中心已于2016年起引入MDT诊疗模式，并设置糖尿病足病多学科诊疗团队，运行模式的主体为内分泌科，骨科、血管外科、介入科、感染科为首诊一线临床科室，具体运行方式为：在骨科、内分泌科收治到糖尿病足病患者时，入住内分泌科的糖尿病足病诊疗中心，由糖尿病足诊疗中心召集相关专业并主持MDT病例讨论会，综合各科意见制定诊疗方案，把控总体诊疗流程和治疗规范。将预防全身疾病的进展、降低糖尿病足溃疡的截肢率及死亡率改善下肢功能等设定为治疗目标；对患者整体情况、血糖水平、溃疡分级、足部血供情况、创面溃烂严重程度等进行分级分型，制定管理及修复规范；并且制定出院后康复计划与随访计划，加强对患者的宣传教育，切实做到“以患者为中心”，将糖尿病足的诊疗效果最优化。同时，在多学科诊疗机制下，可确保患者在住院时即可及时得到多学科会诊，患者面临的所有诊疗问题都能在中心解决，提高了患者的就医感受和依从性。通过我们的临床研究，糖尿病足病多学科诊疗模式疗效等明显优于单科治疗，整合多学科资源可使诊疗流程更为顺畅，有效降低误诊率，患者创面愈合时间更短，截肢率更低。

3.2 糖尿病足病多学科诊疗模式未来之路

（1）建立糖尿病足病具体诊疗程序和运行规范。目前西方国家已经开始针对糖尿病足病MDT模式的疗效影响因素、价值等方面进行研究并开展评价工作［6］，我们应密切关注国际前沿研究，并参照国际同行经验建立和完善标准化、规范化的糖尿病足病MDT中心以及相应的运行管理制度，并对实施效果进行科学评价。（2）选择合格的团队学科带头人。一个优秀的MDT带头人，必须具备丰富的管理经验，能够调动学科团队资源，把握学科发展方向，调动团队成员积极性，搞好分工协作，最终为患者提供高质量的个性化服务。（3）完善中心的质量控制管理。建立各个环节的考评体系，对MDT多学科各级人员的岗位职责、工作具体流程、文书书写规范，以及诊疗依据与规范、疗效分级评估、出院后随访等实施切实有效的监督管理，特别是入院后多学科会诊，将讨论意见汇总落实是MDT模式的标志性核心工作。（4）推进糖尿病足病MDT的信息化建设。在糖尿病足病诊疗中心的HIS系统中加入MDT模块，可方便糖尿病足病患者临床资料的统计学分析与科学评价，通过多中心联合，可方便区域病例资料共享，为远程MDT开展打下基础。（5）加强对糖尿病足病患者的健康宣教。MDT需让患者充分认识糖尿病足病的致病因素、严重性和及时选择多学科诊疗模式的重要性，高度重视早期干预和规范化治疗，出院后主动规避糖尿病足再次复发的危险因素，与主诊医师密切联系，自觉提高就医依从性。

4 小结

综上所述， MDT模式在糖尿病足溃疡创面修复的诊治中具有明确、显著的效果，有利于建立一套针对糖尿病足病患者的专科检查程序与科学的干预规范化流程，提高患者的临床效果，降低截肢率，加快康复进程，减少住院时间，从而节约医疗费用。但我国MDT模式的建立仍需在具体程序和运行规范等方面进行完善，推荐糖尿病足病MDT的信息化建设，贯彻以患者为中心的理念，在患者出院后也应加强健康宣教。切实将MDT模式从住院运用于门诊、住院、出院等各方面，在今后的完善与实践中仍是我们急需关注及解决的问题。