射频热凝术联合注射阿霉素治疗三叉神经下颌支痛的临床研究

张玲阁 李洁 李继宏 汤宏超 刘玉学

1.郑州市口腔医院口腔颌面外科，郑州 450000；2.郑州市口腔医院正畸科，郑州 450000；3.安阳市第六人民医院颌面外科，安阳455000

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）表现为三叉神经分支区域内一过性、电击样的剧烈疼痛，发作反复，常累及一支或多支，其中以下颌支（第三支）最多见。下颌支是三叉神经分支当中最粗大的一支，从三叉神经半月节发出，穿卵圆孔出颅腔进入颞下窝。对于单纯三叉神经下颌支疼痛患者，根据其解剖生理特征，采用卵圆孔颅外下颌神经干射频热凝术，可避免颅内出血、感染等并发症的发生以及对其他神经分支的损伤[1]。阿霉素局部注射联合射频热凝术治疗三叉神经痛，其临床疗效确切[2]。而以上治疗的关键是精准的定位和穿刺卵圆孔。近年来，3D 打印技术在医学领域的应用越来越广泛，促进了个性化、精准化医疗的发展。本研究术前应用三维CT 对三叉神经下颌支痛患者的卵圆孔口精准定位，设计最佳穿刺路径，测量穿刺深度，利用3D 打印技术复制加工成个体化模板，以引导三叉神经下颌支射频热凝术联合注射阿霉素治疗，并观察其临床疗效，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2019 年1 月—2020 年9 月在郑州市口腔医院口腔颌面外科求治并被诊断为原发性三叉神经下颌支疼痛患者50 例。纳入标准：1）因触发“扳机点”而引发单侧下颌支神经支配区（下颌口唇部、下牙槽、颊部及舌部等）的短暂性剧烈疼痛等原发性三叉神经痛的典型症状；2）所有患者均曾行药物治疗史，但治疗效果不佳，且术前已停药1 周以上；3）符合手术适应证，并签署手术知情同意书。排除标准：1）单纯的颏神经支配区域疼痛；2）继发性的三叉神经痛。随机将50例下颌神经痛患者分为研究组和对照组（n=25），研究组采用3D 打印个体化模板引导射频热凝术联合注射阿霉素（商品名盐酸多柔比星，浙江海正药业股份有限公司生产，规格为每支10 mg，批准文号：国药准字H33021980），对照组采用3D打印模板单纯辅助射频热凝术。在研究组中，男9例，女16 例，年龄45～78 岁，平均年龄为（60.30±6.53）岁，病程6 个月～15 年，平均（6.66±4.17）年，术前视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）为（8.17±0.72）分；在对照组中，男8 例，女17 例，年龄31～80 岁，平均年龄为（62.60±9.40）岁，病程3 个月～17 年，平均（6.83±4.47）年，术前VAS为（8.25±0.87）分。采用统计学软件对2组患者的年龄、性别、病情等一般情况进行分析，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经郑州市口腔医院医学伦理委员会研究后获审核批准。

1.2 治疗方法

所有患者术前均行头颅螺旋CT 扫描（图1a），并将扫描数据导入Mimics 软件，进行三维建模，定位标记卵圆孔口的位置（图1b），模拟最佳穿刺针道（图1c），测量穿刺深度，模拟数字化导板（图1d），再应用3D 打印技术制成个体化手术导板。

图1 3D打印模板的制作Fig 1 Fabrication of 3D print template

2 组患者均于术前6 h 禁食水，开放静脉通道，心电监测生命体征，经鼻导管吸氧，采用smith&nephew射频仪进行射频治疗。

对照组：患者取仰卧位，头偏向健侧，术区常规消毒铺巾。将消过毒的3D 导板紧密置于患者面部，用2%利多卡因（2 mL）经穿刺针道行皮下局部麻醉，取前端裸露0.5 cm，长10 cm 的射频针沿导板针道按预定的深度穿刺至卵圆口处，即下颌神经干刚好出颅的位置，此时患者患侧下颌支分布区域出现电击样剧痛，取出穿刺针芯，连接射频电极针行电生理测试，感觉测试100 Hz 诱发患者原下颌神经支配区疼痛或麻木感，运动测试2 Hz 诱发出患侧下颌部肌肉抽搐，提示穿刺成功。此时，静脉推注丙泊酚和芬太尼，以镇静镇痛，然后连接射频针，分别给予60 ℃、90 s，70 ℃、90 s，75 ℃、90 s，80 ℃、90 s，85 ℃、180 s，连续一个射频周期。患者清醒后，针刺患区皮肤，直至患侧下颌神经支配区痛觉消失，触觉迟钝，并有麻木感，说明神经损毁成功，手术结束。

研究组：3D 导板引导射频热凝术操作过程同对照组，观察15 min 后，患者主诉无明显不适，用生理盐水将阿霉素稀释浓度为1%，沿导板针道穿刺至卵圆孔口处，回抽无血后缓慢注射0.6 mL，手术结束。

1.3 疗效评价

1.3.1 观察指标 1）疼痛程度：采用VAS 法，即用数字0～10 来表示疼痛的程度，0 为无痛，分值越高表示疼痛程度越重，10 代表最痛，记录患者术前，术后即刻以及术后1、3、6、12个月时的疼痛情况。

1.3.2 术后疗效评估 采用Brisman三叉神经疼痛疗效评定标准[3]，即治愈：无疼痛，不服药；显效：疼痛缓解>90%，偶尔服药；有效：疼痛好转或服药量减少≥50%；无效：疼痛较前稍好转或无变化，服药量减少<50%。将无效的患者设定为复发。对患者在术后1、3、6、12个月时的治疗效果进行随访并评估。

1.3.3 术后并发症 包括面部淤血肿胀，脑脊液漏，头晕、恶心，角膜麻痹、复视，咀嚼力无力等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以检 验，2 组患者术 后有效性应用Mann-Whitney 秩和检验，检验标准为0.05。

2 结果

2.1 患者术前一般情况

2 组患者在性别、年龄、病程、术前疼痛程度等方面差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 2组患者比较术前一般情况Tab 1 Comparison of general condition between two groups

2.2 患者疼痛情况比较

2 组患者术后即刻VAS 及术后1、3、6、12 个月时的VAS 与术前比较均明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。2 组患者术后相同时间点VAS比较差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 2组不同治疗时段VAS比较Tab 2 Comparison of VAS among different follow-up period in the two groups n=25，

表2 2组不同治疗时段VAS比较Tab 2 Comparison of VAS among different follow-up period in the two groups n=25，

注：*P<0.05，与治疗前相比。

2.3 患者术后疗效比较

2 组患者在术后1 和3 个月时的有效性差异均无统计学意义；术后6 和12 个月时，研究组的有效性高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组患者在随访期间无复发病例，对照组患者在术后3 个月时有1 例复发，术后6 个月时有2 例复发，术后12个月时有4例复发（表3）。

2.4 患者术后并发症的发生情况

研究组中有2例患者术后出现头晕、恶心等症状，给予相应药物处理后，症状缓解，2组患者在随访期间均未出现面部淤血肿胀，脑脊液漏，角膜麻痹、复视，咀嚼力无力等并发症。

3 讨论

三叉神经痛是临床上常见的疑难病，发病机制和病因复杂，对其理想的治疗方法仍在探究之中。近年来颅外非半月神经节射频治疗理念的更新与发展，使穿刺靶点由颅内神经节转向三叉神经各神经支的出颅孔口，从而对各分支痛行高选择性周围神经干射频热凝术，可降低手术风险，提高手术安全性[4]。

下颌神经是三叉神经的第三个分支，经卵圆孔出颅在颞下窝内分出许多分支，由粗大的感觉根和细小的运动根组成，然而下颌支出颅的卵圆孔，位于蝶鞍两侧，形态多样，周围结构复杂，个体差异较大[5]。3D 打印技术具有个性化、便捷性、精准化等优势，目前已广泛应用于医疗器械、医学模型、生物打印及药物研发等诸多方面[6]。张玲阁等[7]曾报道3D 打印导板辅助穿刺卵圆孔外口行射频热凝术治疗三叉神经第二支痛临床疗效确切，可缩短穿刺时间，提高穿刺成功率，并且避免了仅凭个人经验反复穿刺对患者造成的损伤，有效缓解疼痛，降低手术并发症。本研究为提高穿刺靶点的精准性，应用3D 打印个体化导板按照预先定位设计好的穿刺路径和深度，引导穿刺卵圆孔口行下颌神经干射频热凝术，高选择性地对下颌支进行热凝损毁，可避免对三叉神经其他分支的副损伤；同时操作不进入颅内，避免了对其他脑神经和血管的损伤，又减少了脑脊液漏、颅内出血感染等并发症；对于年老体弱的患者，更能减少术中意外风险的发生。

阿霉素系蒽环类抗生素药物，利用其细胞强毒性和对神经节的高亲和性，将阿霉素注入神经干或神经末梢，借神经纤维的轴浆逆行特性快速进入三叉神经节，并选择性地破坏感觉神经细胞，使感觉功能丧失[8]；同时阿霉素可直接使神经组织变性坏死，阻滞神经信号的传导[9]，以达到治疗三叉神经痛的效果。本文应用浓度为1%的阿霉素，给患者注射0.6 mL 为安全剂量，并可取得良好的药物效果[10]。

对于单纯的三叉神经第三支痛，本文对研究组患者在3D 打印模板引导定位穿刺卵圆孔口行下颌神经干射频温控热凝术的基础上联合注射阿霉素，以对神经支进行进一步的损毁治疗，从而提高治疗三叉神经痛的有效程度。射频热凝术是一种物理性的神经毁损治疗方法，治疗早期效果明显，然而神经纤维具有修复、再生的生理特性，有研究[11]表明对三叉神经行射频治疗后的1 年内复发率最高。阿霉素治疗三叉神经痛疗效确切，但药物起效慢，远期治疗效果较明显[12]。本研究结果中2 组患者在术后1 个月时的有效性和术后3 个月时的有效性差异均无统计学意义（P>0.05）；而在术后6、12 个月时，研究组的有效性高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组患者在随访期间无复发病例，对照组患者在术后3个月时有1 例复发，术后6 个月时有2 例复发，术后12个月时有4例复发。本研究结果表明射频温控热凝术在选择性地破坏痛觉纤维的基础上，介入阿霉素治疗，再选择性地破坏三叉神经节细胞，两者作用相互协同，从而增强治疗三叉神经痛的长期有效性，降低复发率。同时本研究中射频热凝术和阿霉素注射治疗过程都在3D 打印导航模板的辅助下进行，使手术操作更简便、更安全、更精确。本研究结果显示2 组患者术后均无严重并发症发生，仅研究组中有2 例术后出现头晕、恶心等症状，这与阿霉素的药物毒性可能有关[13]。

综上所述，3D 打印模板引导射频热凝术联合注射阿霉素治疗三叉神经下颌支痛，在减轻患者损伤、减少手术并发症等的基础上，增强治疗的远期疗效，降低复发率，使三叉神经痛的手术治疗向精准化、微创化、高效化、舒适化发展，具有较好的临床应用前景。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。