体外冲击波碎石治疗肾结石后应用芪金合剂对排石效果及肾功能的影响

刘清明，王兴涛，贺 潇，蒋伟平，刘起立，蔡 蔚

（1.湖南省桃江县中医院外科，湖南 益阳 413400；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；3.湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科，湖南 长沙 410007）

泌尿系结石又称为尿石症，其发病率为1%～20%，且呈逐年上升趋势，治疗后其复发率超过50%[1]。体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）作为一种非侵入性的泌尿系结石治疗手段，其无需麻醉且经济简便，是多数肾结石患者的首选治疗方案之一。但体外冲击波碎石术对肾脏存在损伤，未排净的结石碎块易引起肾绞痛、石街、感染、梗阻、残石再生长等[2]。笔者观察芪金合剂辅助体外冲击波碎石治疗肾结石的疗效，现报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2019年1月至2020年6月桃江县中医院泌尿外科和湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科门诊拟行ESWL治疗的肾结石患者，随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组男23例，女7例；年龄27～62岁，平均（42.17±8.61）岁；平均病程（5.03±2.65）个月；其中结石复发例数5例；肾结石最大直径9～20mm，平均（15.03±2.76）mm；结石部位为左侧14例，右侧16例。对照组男20例，女10例；年龄24～55岁，平均（39.80±7.86）岁；平均病程（5.20±2.68）个月；肾结石最大直径8～20mm，平均（15.43±2.40）mm；结石部位为左侧15例，右侧15例。两组性别、年龄、病程、肾结石最大直径、结石部位比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①西医诊断参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[3]。年龄18～70岁，经B超或CT诊断为肾结石，肾结石为单发性肾盂结石，结石直径为6～20mm，自愿行体外冲击波碎石术且符合ESWL的手术指征。②中医辨证参照《中医内科学》[4]，辨证为“石淋”脾虚湿热证。腰腹绞痛难忍，小便涩痛，尿中带血，或兼腹胀纳少，肢体倦怠，舌淡红苔黄腻，脉弦或滑数。③均签署知情同意书。

排除标准：①肾解剖异常，或孤立肾、输尿管狭窄等先天发育异常，多发性肾结石、铸型肾结石或鹿角形肾结石等复杂性结石；②合并肝、肾功能障碍及急性尿路感染、严重高血压、冠心病等严重躯体疾病；③合并凝血功能障碍、病态肥胖（体质量指数大于35kg/m²）、重要器官（如心、肺、脑、肝等）功能障碍；④对研究药物过敏，妊娠、哺乳期。

2 治疗方法

一般处理。术前进行常规检查；采用超声定位后，根据B超定位确定结石位置，患者根据结石位置取侧卧位或俯卧位，均采用本院体外冲击波碎石机治疗，设定冲击波治疗参数为：电压12～15kV，频率1min70次，放电次数为2000～2500次，根据具体情况进行调整。术后嘱患者适当跳跃运动，饮水量达2500mL，多排尿。两组均嘱留意排石时间和临床症状改善时间，第2周复查彩超，如结石排到体外，则结束观察，记录数据。如结石没有排出，则继续治疗，重复治疗方法。以后每1周复查1次B超或X线；治疗1～3次，4周后自动结束观察并记录数据。

两组均行ESWL术后即予以抗感染、止痛、止血等对症治疗。

治疗组加用芪金合剂口服，每次50mL，每天2次。持续14天。芪金合剂药用黄芪300g，金钱草300g。加水煎煮2次，第1次1.5h，第2次1h，合并煎液，滤过，滤液浓缩至适量，加乙醇使含醇量达60%，混匀，冷藏24h，滤过，回收乙醇，浓缩至相对密度为1.26～1.30（55℃～65℃）的清膏，加入苯甲酸钠3g及矫味剂适量，加水至1000mL，滤过，搅匀，灌装即得。药物均由湖南中医药大学第一附属医院采购、制备。

3 观察指标

记录血尿和腰腹痛消失时间，以疼痛VAS评分评估腰痛减轻情况，共10分。0分：无疼痛感；0～3分：轻微疼痛，可忍受，无需用药治疗；4～6分：疼痛并有所影响睡眠，用药后可缓解；7～10分：疼痛难忍且影响睡眠及食欲；用药后疼痛难以缓解。其中，VAS评分在3分及以下判定为腰痛减轻。

记录结石平均排净时间，见结石排出后立即复查B超；若未见结石排出者，则2周后复查B超。

记录术前、术后3d、治疗2周后血肌酐（Scr）、肌酐清除率（e-GFR）、胱抑素C（Cys-C）等指标变化。

4周后记录清石率。清石率（%）=术后无结石残留例数/总例数×100%。

记录术后并发症等情况。

用SPSS23.0统计软件，若符合正态性、方差齐性，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，若不符合则采用非参数检验，计量资料以（±s）表示；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[5]评价疗效。治愈：临床症状消失，结石排出，经B超或X线检查无结石阴影。好转：临床症状好转，经B超或X线检查，结石缩小或位置下移。无效：临床症状仍在，经B超或X线检查结石位置无变化。

5 治疗结果

两组血尿及腰腹痛消失时间、结石平均排净时间比较见表1。

表1 两组血尿及腰腹痛消失的时间、结石平均排净时间比较 （d，±s）

表1 两组血尿及腰腹痛消失的时间、结石平均排净时间比较 （d，±s）

组别 例 血尿消失时间 腰痛消失时间 结石排净时间治疗组 30 5.53±1.50 3.57±1.38 6.00±2.26对照组 30 7.97±1.43 6.72±1.69 8.69±1.79 t-6.373 -7.874 -5.052 P 0.000 0.000 0.000

两组术前术后Scr、e-GFR、Cys-C指标比较见表2。

表2 两组术前术后Scr、e-GFR、Cys-C指标比较 （±s）

表2 两组术前术后Scr、e-GFR、Cys-C指标比较 （±s）

注：本组术后2周与术前、术后3d比较，*P＜0.05。

组别 例 Scr（µmol/L） e-GFR[mL/（min·1.73m²）]Cys-C（mg/L）术前 术后3d 术后2周 术前 术后3d 术后2周 术前 术后3d 术后2周治疗组 30 68.83±9.43 84.97± 9.97 75.77±8.59*93.07±10.14 87.40±8.54 90.90±6.19* 1.06±0.41 1.91±0.49 0.78±0.14*对照组 30 71.55±9.55 90.45±13.31 83.83±9.70 90.07± 8.50 83.66±9.75 86.90±7.79 0.93±0.19 1.99±0.29 0.94±0.24 t -1.100 -1.794 -3.382 1.229 1.571 2.190 1.568 -0.778 -3.017 P 0.276 0.078 0.001 0.224 0.122 0.033 0.122 0.440 0.004

两组临床疗效比较见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

两组术后并发症比较。治疗过程中，治疗组出现肾绞痛2例，发热2例，肾周血肿0例；对照组出现肾绞痛3例，发热3例，肾周血肿1例。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

6 讨 论

ESWL治疗过程中冲击波对肾脏可能损伤，这种肾损伤与空化效应、应力效应、氧自由基损伤、肾脏血流灌注降低有关[6]。Scr、e-GFR、Cys-C是肾功能评定的重要指标。Cys-C在评价早期肾损伤方面具有较高敏感度和特异度，ESWL后早期血清Cys-C水平亦可显著增高，通常在术后3d达到高峰后，在术后7～14d逐渐降低[7]。ESWL易刺激输尿管平滑肌，诱发平滑肌痉挛，并导致黏膜受损和水肿，不利于残余结石的排出[8]。针对这一问题，众多学者采用中医药治疗辅助术后排石成效显著。前期研究中将芪金合剂应用于上尿路结石术后可减少残石率，提高手术清石率，同时改善体质，减少结石复发[9]。

肾结石属中医“石淋”“腰痛”“尿血”范畴。《医宗必读·诸淋证治》载“湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质积为砂石”；又如《证治准绳·淋》谓“沙石淋，乃是膀胱蓄热而成，正如汤瓶久在火中，底结白碱而不能去”。故结石的形成与湿热密切相关。湖南地区属中部地区，受地域、天气因素等影响，加之湖南人饮食喜食辛辣之品，易酿生湿热，湿热易阻滞局部气机，致脾不升清，湿热下注于肾与膀胱，尿液受湿热煎熬成砂石，加之肾与膀胱气化失司，水道不利，遂成石淋。体外冲击波碎石术可去除阻滞局部气机之砂石，但湿热仍存，且湿热久居易伤脾。芪金合剂是由三金排石汤化裁而来，由金钱草与黄芪组成。金钱草清热利湿、通淋排石，黄芪扶正固本、补脾益气行水。现代研究发现，金钱草具有利尿排石、抑制结石形成、抗感染、镇痛、免疫抑制、抗痛风等作用，可用来治疗结石病、联合用药治疗尿路感染、高尿酸血症等疾病[10]。研究认为，金钱草对肾草酸钙结石形成有明显的抑制作用，其可能的机制是通过排石利尿，补充柠檬酸途径降低尿液草酸钙饱和度，且其丰富的多酚化合物可减少氧化应激、保护肾上皮细胞以及通过影响体内钙、镁、钒等多种元素稳态，使其趋于正常组水平，干预肾草酸钙结石的形成[11]。研究发现，黄芪中的黄芪甲苷可显著调节高糖环境下肾小球系膜细胞活性氧簇（ROS）表达水平，抑制氧化应激反应[12]。此外，黄芪还有护肾[13]、利尿[14-15]的作用。两者互为君药，金钱草与黄芪均有利尿之效，可增加尿量，起到冲刷尿道、促进术后排石的作用；二者均有抑制氧化应激反应、保护肾脏的作用，可促进肾结石ESWL术后肾损伤的修复。

研究结果显示，治疗组血尿及腰腹痛消失的时间、结石平均排净时间均短于对照组，说明芪金合剂可有效改善ESWL术后临床症状，促进术后恢复；治疗组Scr、Cys-C均低于对照组，e-GFR明显高于对照组，说明芪金合剂可促进ESWL术后肾功能指标的恢复，能有效达到解除结石梗阻、保护肾功能的治疗目的。治疗组清石率、临床有效率均高于对照组，说明芪金合剂可有效促进术后排石，提高ESWL术后清石率。