认知训练联合亚低温治疗仪干预在危重症谵妄患者中的应用

陶婧

九江市第一人民医院重症医学一科 (江西九江 332000)

危重症患者体温调节的中枢神经发生障碍会导致患者产生高热，加上此类患者住院时间和机械通气时间往往较长，其认知功能有发生紊乱的可能，随着病情的发展可继发为痴呆，产生谵妄[1]。谵妄是指患者的大脑皮质功能异常，导致精神恍惚、意识内容改变等，其临床表现多样。常规护理通过为患者进行人工物理降温来缓解患者的谵妄症状，但降温速度较慢，不利于患者预后。有研究表明，亚低温治疗仪能使机体保持恒定的温度，降温速度快、效果明显，再加以有效的认知训练，可帮助患者的认知功能逐渐恢复正常，减轻谵妄症状[2]。本研究旨在探究认知训练联合亚低温治疗仪干预对危重症患者谵妄的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年10月至2020年10月我院收治的66例危重症谵妄患者的病历资料，按照不同的护理方式将其分为对照组和观察组，各33例。对照组男19例，女14例；危重症发生时间1～6 d，平均(3.10±0.88)d；肾衰竭10例，恶性肿瘤12例，脑出血11例。观察组男18例，女15例；危重症发生时间1～7 d，平均(3.12±0.90)d；肾衰竭13例，恶性肿瘤11例，脑出血9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者家属知情本研究并签署研究同意书。

纳入标准：住院时间≥30 d；精神改变，认知功能障碍；意识混乱，存在幻觉或错觉。排除标准：意识模糊，处于休克代偿期；呼吸窘迫，代谢功能严重紊乱；脑干严重损伤。

1.2 方法

对照组采用常规护理：向处于清醒状态的患者讲解疾病相关知识，进行心理疏导，鼓励患者积极配合护理，以减轻其心理压力；定时观察患者的情绪、行为，为患者播放广播或轻柔的音乐，避免患者胡思乱想；对患者采取人工物理降温，用冰块降温时应用毛巾将冰块包裹后放在大血管处，如腋窝、大腿根部和脖子两侧；用毛巾蘸取50%乙醇在大血管处摩擦，降温的同时需提醒患者多饮水，并注意观察其体温的变化。

观察组在对照组基础上应用认知训练联合亚低温治疗仪干预。(1)使用亚低温治疗仪(上海日成电子有限公司，型号RC-2000Ⅲ)为危重症患者降温；连接仪器导管，于水槽内加入2 500 ml蒸馏水，将控温毯平铺在床单下方，嘱患者身着单衣平躺在治疗床上，于其腋下粘贴传感器，确保传感器紧贴腋窝后为其盖上薄被，设置温度为36～37 ℃，水温4～10 ℃，开启仪器，密切监测患者的生命体征，定时为其测量体温、翻身，待患者体温、意识恢复正常后进行认知训练。(2)对患者存在记忆障碍的人物或用品等进行相应的记忆康复训练，制作患者熟悉及存在记忆障碍的图片，并进行混合训练(防止患者因识别错误率高而丧失护理信心)、观察训练(鼓励患者对周围环境或人员进行描述，或通过一些游戏提高患者的观察能力，如大家来找茬)、数字与数学计算能力训练(陪伴患者进行简单的物品、数学计算，如数水果、数动物，物品加减等)、视觉辨识训练(采用简单的拼图锻炼患者对图形的辨识能力和想象能力)。

两组护理措施的开展时间均为14 d。

1.3 观察指标

(1)比较两组护理前后的洛文斯顿作业疗法认知评定中文量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Second Edition，LOTCA)[3]评分，该量表共4个维度，22个条目，分别为知觉(7个条目)、思维运作(3个条目)、视运动组织(7个条目)、定向(5个条目)，思维运作采用5级(1～5分)评分，其余3项均采用4级(1～4分)评分，总分为91分，得分越高表示患者的认知功能越好。(2)比较两组护理后谵妄的持续时间，使用谵妄评估量表(the confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)[4]对两组护理后每日出现谵妄的情况进行筛查，CAM-ICU包括注意力散漫、精神状态突然改变或起伏不定、意识程度变化、思维无序4个维度，若患者符合其中任何1个维度即可被诊断为存在谵妄。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组护理前后LOTCA评分比较

护理前，两组LOTCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组LOTCA评分均高于护理前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理前后LOTCA评分比较(分，

2.2 两组护理后谵妄的持续时间比较

护理后，观察组谵妄的持续时间为(6.86±0.48)d，短于对照组的(7.24±0.52)d，差异有统计学意义(t=2.68，P<0.05)。

3 讨论

危重症患者通常因体内存在炎症而伴有高热的症状，若长时间处于高热状态，会增加机体能量的消耗，使神经中枢活动失调，进而发生急性意识障碍，产生谵妄。危重症谵妄患者起病急骤、意识模糊、言语杂乱，行为不受主观意识控制，可能会出现伤害自己或他人的异常行为。因此，需要对患者采取相应的护理干预措施，临床在护理时先对患者行退热处理，帮助其恢复体温和意识状态，再通过有效的认知训练，使其回归正常生活[5]。

常规护理通过健康教育、情绪干预和人工物理降温处理等措施，可使患者有效提高对疾病相关知识的认识，缓解不良情绪，同时可在一定程度上降低体温，缓解谵妄程度。但单一采用常规护理降温速度较慢，护理效果欠佳。本研究结果显示，护理后，观察组的LOTCA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组谵妄的持续时间短于对照组(P<0.05)。其原因为，亚低温治疗仪通过调节人体脑血流，可降低脑氧代谢率，改善细胞能量代谢，减少神经元坏死和凋亡；该仪器是利用冷源对仪器内的水进行制冷，再将制冷后的水通过水循环输送至水毯内循环，在患者的身体与水毯大面积接触后，机体高温与水毯的低温进行冷热交换后，形成亚低温环境，利于控制患者的体温，可改善神经功能、缩短谵妄的持续时间；此外，该治疗仪的降温速度快、作用持久，可降低危重症患者神经元的坏死、凋亡风险，恢复细胞间的信号传导，有效规避脑损伤，在一定程度上帮助患者降低谵妄的严重程度，对提高患者认知功能可起到积极的作用[6]；在此基础上给予认知训练，其中，记忆训练旨在加强脑细胞运动，注重患者参与训练的过程；观察能力训练注重提高患者思维参与感知过程的观察能力；数学与数学计算能力训练注重提高患者的逻辑思维能力；视觉辨识训练注重提高患者对空间的知觉、想象能力；护理人员按照循序渐进的原则，在对患者进行认知训练的过程中不断调整训练内容和难度，以改善患者思维混乱的现象，帮助其恢复大脑的正常神经功能，增强其认知功能，缩短谵妄持续时间[7]。

综上所述，认知训练联合亚低温治疗仪干预可使危重症谵妄患者的体温恢复正常，有效提高认知功能，缩短谵妄时间，加快康复进程，护理效果显著。