基于多学科团队诊疗模式以专科护士为主导的血管通路小组在肿瘤患者静脉输液治疗中的应用效果▲

葛刘娜 丁金霞

(安徽医科大学第一附属医院1 重症监护室，2 肿瘤内科，合肥市 230022)

多学科团队(multidisciplinary team,MDT)诊疗模式是一种新的管理理念，该模式是以患者为中心，以循证医学为指导思想，以团队为基础的多学科工作模式，能够让患者得到最佳治疗体验[1]。随着MDT诊疗模式的广泛应用，越来越多的护理人员参与MDT诊疗，各类专科护士在MDT诊疗中发挥了重要作用。我院高新院区是2017年9月新成立的院区，采用“大专科、小综合”的运行管理模式，其中肿瘤中心是我院区的一个特色专科。静脉输液是肿瘤患者常用的治疗手段之一，选择一种既能满足治疗需要又安全可靠的血管通路装置至关重要[2]。有研究显示，组建专业的血管通路团队，不仅可以有效降低患者输液并发症发生率和住院费用，还可以提高血管通路规范化管理水平，以及医院整体静脉治疗的护理质量[3-4]。鉴此，我院于2018年4月成立基于MDT诊疗模式以专科护士为主导的血管通路小组，在规范输液工具选择、预防输液并发症的发生、降低患者药物不良反应、提高患者静脉治疗满意度方面取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年3月在我院肿瘤中心接受静脉输液治疗的800例肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)研究期间在我院肿瘤中心住院并接受静脉输液治疗，无严重并发症且病情稳定者；(3)患者神志清楚，表达沟通能力良好；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)有精神病史或存在沟通障碍的患者；(2)合并其他严重器质性病变的患者；(3)无法配合研究的患者。将2018年1～3月住院的400例肿瘤患者作为对照组，2019年1～3月住院的400例肿瘤患者作为观察组。两组患者在性别、年龄、肿瘤类型等基线资料的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 护理方法 对照组由病区责任护士采用常规静脉输液治疗方法进行护理，观察组在对照组基础上采用基于MDT诊疗模式下以专科护士为主导的血管通路小组护理方法，具体方法如下。

1.2.1 组建MDT诊疗团队：组建以静脉治疗专科护士和肿瘤专科护士为主导，影像科、药剂科、血管外科、信息科、护理部均参与的MDT诊疗模式血管通路小组。由护理部主任担任小组负责人，负责统筹安排整体工作；由肿瘤中心护士长担任组长，组员由9名取得专业资格证的静脉治疗专科护士和肿瘤专科护士，以及肿瘤科、影像科、药剂科、血管外科、信息科医生或工作人员各1名组成。专科护士既是组员也是培训者、组织者、协调者，协助组长负责MDT诊疗静脉治疗小组工作职责、流程、规范的制定，质量持续改进工作，以及各自病区血管通路护理工作的督查。肿瘤科医生协助专科护士做好肿瘤患者血管通路工具的主动评估和健康宣教，配合专科护士完成输液港植入及后期质量控制；血管外科医生协助诊断及处理疑难血管问题；药剂科医生协助开展教学培训工作(主要负责讲解肿瘤中心常用的药物药理知识)及监测药物不良反应；影像科医生负责导管定位及相关影像学检查；信息科工作人员协助完善电子系统，以便于数据提取。护理部教学培训组协助MDT诊疗血管通路小组每季度开展教学培训及考核工作，护理部质量安全组协助MDT诊疗血管通路小组进行质量督查及持续改进工作。建立MDT诊疗血管通路小组微信群以便组员对存在的问题进行及时反馈、沟通及整改。

1.2.2 MDT诊疗团队运作：(1)制订MDT诊疗血管通路小组制度与工作流程。① 建立血管通路置入管理制度。联合信息科将中心静脉导管置入评估单、知情同意书纳入信息管理系统，规范各类导管置入和维护资质、操作规范。② 建立疑难病例会诊制度与流程。联合信息科将会诊申请表纳入护理管理系统，病区出现输液相关疑难病例时，先由病区静脉治疗联络员初步评估，根据需求向MDT诊疗血管通路小组发送会诊通知，血管通路小组专科护士根据评估结果及时汇报给MDT诊疗团队中的其他成员，团队成员会诊后将会诊意见记录在会诊单中。③ 建立和落实静脉输液相关不良事件上报机制。鼓励病区护士主动上报静脉输液相关不良事件，并分析不良事件发生的影响因素，找出存在的风险隐患，制订应急措施和流程；严格遵守对发生差错的护士不谴责、不惩罚的机制。④ 制定血管通路工作指引。血管通路小组成员将所有制度、工作规范、操作程序、健康宣教等资料装订成册，形成《安全输液护理手册》，作为血管通路工作指引。(2)组织学习培训与考核。① 团队核心成员培训。护理部通过“请进来、走出去”的形式培训小组核心成员(肿瘤中心护士长及相关专科护士)，核心成员每季度开展内部交流分享会一次，分享外出学习的内容、工作设想、创新等；每季度根据肿瘤中心MDT诊疗会诊情况，开展多学科知识学习一次。② 病区静脉治疗联络员培训。MDT诊疗小组团队成员结合前期调查结果制定肿瘤中心各病区静脉治疗联络员培训学习内容，每月开展培训一次，每次不少于4个学时，学习《静脉治疗技术操作规范》《静脉输液治疗护理实践指南》等相关标准，以及国内外研究近况、各类输液导管的操作和维护、中心静脉置管标准的操作流程和换药技巧、静脉输液相关报告文书的书写规范、输液相关并发症的预防和处理等；同时，根据最新研究与指南，每半年对血管通路的建立和维护标准进行更新。每季度举行中心静脉置管、输液港的建立和维护模拟演练1次，实操1次，演练和实操均录制视频，联合信息科创建网络平台，上传培训的课件与视频。每季度最后一周，联合护理部教学培训组对肿瘤中心护士静脉输液相关操作进行分层级抽考。(3)持续质量控制与改进。MDT诊疗小组成员通过查阅文献、专家咨询，制定较为客观、易行的核查表，对肿瘤中心所有病区进行静脉输液质量的自查和督查，核查表共包含5个核查要点和43条核查细则。核查要点包括穿刺部位评估、头皮钢针、外周短导管、中心静脉导管、健康宣教。各病区静脉治疗联络员实施一级质控，每个月10号前进行自查，血管通路小组成员每季度进行督查一次，将所有资料汇总至MDT诊疗血管通路小组，小组成员针对自查和督查结果进行分析、总结，由组长上报至护理部，护理部于质控会上展开讨论。下个月10号前小组成员根据上个月的问题完成质量追踪。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗期间的输液方式(头皮钢针、外周静脉留置针、输液港、经外周静脉穿刺的中心静脉导管、中心静脉置管等)、静脉输液并发症发生率(静脉炎、药物外渗、静脉相关感染等)、药物不良反应发生率(恶心、呕吐、便秘、腹泻、骨髓抑制等)及患者对输液治疗的满意度(采用自制满意度量表，满分为100分，≥85分为满意)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗期间输液方式的比较 治疗期间，对照组患者主要采用头皮钢针进行静脉输液，观察组主要采用外周静脉留置针和经外周静脉穿刺的中心静脉导管进行静脉输液，两组输液方式差异具有统计学意义(χ2=224.991，P<0.001),见表2。

表2 两组患者治疗期间输液方式的比较[n(%)]

2.2 两组患者静脉输液并发症发生率的比较 对照组静脉炎、药物外渗、静脉相关感染发生率均高于观察组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者静脉输液并发症发生率的比较[n(%)]

2.3 两组患者药物不良反应发生率及对静脉治疗满意度的比较 对照组药物不良应发生率高于观察组，患者满意度低于观察组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者药物不良反应发生率及对静脉治疗满意度的比较 [n(%)]

3 讨 论

3.1 建立基于MDT诊疗模式以专科护士为主导的血管通路小组的必要性 随着护理发展的专科化，输液工具的多样化，以及静脉输液治疗相关问题的复杂化，静脉治疗专科护士的重要性日渐凸显[5]。组建基于MDT诊疗模式的血管通路小组可集中优秀专科护士的力量，规范静脉治疗标准，利于解决复杂、疑难的血管通路问题，实践并推广最新血管通路相关知识与技能，使医院静脉输液质量得以提高[6]。2016年，美国静脉输液护理学会在最新输液治疗标准中指出，应组建专业输液团队并发挥其在治疗护理中的管理作用[7]。我院成立以专科护士为主导的MDT诊疗模式下血管通路小组，有利于静脉输液治疗的管理与规范，使其更具标准性、系统性和科学性。本研究结果显示，在MDT诊疗模式下，护士对观察组患者进行输液治疗时更倾向于采用外周静脉留置针和经外周静脉穿刺的中心静脉导管通路，对于需要长期输液或需要输注刺激性较强药物的肿瘤患者来说，这是较为安全的输液治疗方式，使得静脉输液治疗更具有科学性和安全性。

3.2 建立基于MDT诊疗模式以专科护士为主导的血管通路专业小组利于提高静脉输液质量 复杂临床问题的评估、诊断、决策需要具有不同专业知识的多学科团队参与，为患者提供及时、适当的治疗护理方案[8]。研究显示，基于MDT诊疗模式的血管通路专业小组的建立可促进共同决策，加强对患者输液的管理，降低患者的医疗费用，提高血管通路的利用率[9-10]。我院在创建血管通路小组时，注重与相关学科建立良好的协作与沟通关系，充分发挥各学科在解决血管通路疑难问题上的优势，有效解决了我中心静脉治疗的疑难问题。本研究结果显示，建立基于MDT诊疗模式以专科护士为主导的血管通路专业小组可降低患者的静脉输液并发症发生率与药物不良反应的发生率，并提高患者对静脉治疗的满意度，保障患者静脉输液的安全，提升静脉输液治疗的质量。

3.3 建立基于MDT诊疗模式以专科护士为主导的血管通路专业小组可规范静脉治疗行为 血管通路专业小组的运行离不开规范的制度与培训。我院基于MDT诊疗模式建立的以专科护士为主导的血管通路小组，将《静脉治疗护理技术操作规范》[11]《输液治疗实践标准》(美国静脉输液护理学会2016版)[6]等规范和指南，运用到小组的培训与管理中，不断规范静脉输液治疗相关制度，并且依据最新循证结果完善相关标准。护理部每年安排小组成员外出学习与交流，以掌握最新资讯，更新静脉输液治疗相关知识与技能；制定灵活的奖赏机制，鼓励静脉输液治疗护士对血管通路问题进行判断、决策，主动评估与上报不良事件；并依托MDT诊疗模式，建立不同类别静脉输液治疗相关问题的会诊路径，提高小组的工作效率。

3.4 小结 建立基于MDT诊疗模式以专科护士为主导的血管通路小组可提高肿瘤患者静脉输液治疗的科学性，降低血管通路相关并发症发生率与药物不良反应的发生率，提高患者对静脉输液治疗的满意度。但本研究未对护士的职业防护、锐器伤发生率等进行比较，今后可进一步开展相关研究。