韦氏三联手法联合股四头肌功能锻炼治疗髌股关节不稳定的临床效果▲

李富涛 黄 龙 丰 哲 薛春阳 陈 禺 张 旭 傅少峰 谢冲冲

(1 广西中医药大学瑞康临床医学院，南宁市 530000；2 广西中医药大学附属瑞康医院关节与运动医学科，南宁市 530012；3 上海市浦东新区周浦医院骨科，上海市 201318；4 桂林市中医院骨科，广西桂林市 541002)

髌股关节不稳定是指由于外力或者先天因素导致髌股关节的解剖和生物力学发生改变，主要表现为膝前疼痛、膝关节不适感、膝关节肿胀、上下楼梯困难甚至摔倒等一系列症状或体征[1]。髌股关节不稳定通常由轻微扭转外力所诱发，在运动活跃度强的青少年群体中较易发病,且女性的发病率更高[2]。对于早期髌股关节不稳定的患者，及时进行准确诊断，制定行之有效的干预措施，可以较好地纠正患者髌股关节解剖结构，恢复髌股关节的生物力学，避免多种并发症的发生[3]。目前临床上对于髌股关节不稳定患者主要以手术治疗和保守治疗为主，然而手术治疗存在医疗成本高、创伤较大、术后休息时间较长、疗效尚不稳定等缺点[4]。本研究采用韦氏三联手法联合股四头肌功能锻炼治疗髌股关节不稳定，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年8月至2020年9月在广西中医药大学附属瑞康医院骨关节科及国医大师馆就诊的50例髌股关节不稳定患者。诊断标准参考《髌股关节不稳定：临床评估与治疗》[4]：(1)患者膝部既往有不稳感，打软腿或别卡感，曾有髌骨脱出病史；(2)髌骨外推或改良恐惧试验阳性，存在“J”形征、多发或局部关节松弛征；(3)膝关节局部压痛，膝前弥漫性疼痛，膝关节摩擦音、肿胀，日常跑步行走、上下楼梯时可有髌股关节不适感，严重者可突然摔倒；(4)膝关节X 线正侧位、轴位像提示髌骨位置形态异常，Caton指数、髌股指数改变，或股骨滑车突起、双线征。纳入标准：(1)符合上述诊断标准；(2)年龄18～50岁；(3)自愿接受本课题组治疗方案并签署知情同意书。排除标准：(1)膝关节肿胀严重或大量积液者；(2)合并膝关节半月板、韧带、神经血管损伤及其他膝损害疾病的患者；(3)对塞来昔布反应较大的患者；(4)对推拿手法治疗不耐受的患者；(5)合并严重内科疾病的患者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各25例。两组患者性别、年龄、病程、部位、治疗前疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分[5]和膝关节功能Lysholm评分[6]等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已取得所在医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组：采用韦氏三联手法联合股四头肌功能锻炼治疗。韦氏三联手法为国医大师、骨科专家韦贵康教授独创及其弟子改良创新的韦氏推拿手法，具体操作如下：(1)分筋理筋手法。患者取仰卧位，医者站其患侧，用拇指掌面在患者大腿内外侧面由上而下直推,再拨按患侧膝关节周围软组织,以松解关节、肌肉紧张,手法以揉髌与弹拨髌周韧带、髂胫束为主，持续5 min。然后做分筋治疗，医者采用肘滚法从上至下施于患侧大腿股外侧肌群，滚至髌上缘部，、捏松解膝周，反复3～5次，每次2 min；再用同样手法施于患侧大腿股内侧斜肌、股直肌，反复3～5次，每次2 min，顺肌肉、肌腱、韧带方向理顺，充分松解肌肉与软组织的瘢痕粘连。(2)调理手法[7]。医者一手握患者患侧踝部，另一手置于患侧髌骨外侧缘，屈伸膝关节数十次，拉伸膝关节周围肌肉和韧带；再以穴位点按法，用拇指指腹端点按内膝眼、外膝眼、梁丘、犊鼻、足三里、血海、阴陵泉、三阴交、承山、昆仑等穴位，以患者自觉酸胀为度，而用后手掌搓揉腓肠肌及腘窝，反复数次，以患者自觉温热为宜。(3)推髌捻揉法[8]。让患者患侧膝关节放松伸直，医者将拇、食指分别放于髌骨上下缘拿住髌骨，用拇、食指揉捻痛处，然后最大限度将髌骨分别向内侧或外侧推移，尽可能增加髌骨活动度，手法宜轻柔和缓，最后以叩、抖等手法结束治疗。(4)治疗时间。每组手法反复操作10～20次，治疗约为10 min，每2 d治疗1次，共治疗2周。股四头肌功能训练：(1)等长收缩训练[9]。患者自行收缩股四头肌肉上提髌骨4 s再放松为1次，每组40～50次，每天3组。(2)直腿抬高训练。患者取仰卧位，双下肢伸直，缓缓抬高患侧下肢，当患肢与床面角度达到20°时停顿4 s后放下，每组40～50次，每天3组。追求更高强度的股四头肌活动时，可在足踝处放置沙袋，共治疗2周。

1.2.2 对照组：采用股四头肌功能训练，方法同观察组；同时口服塞来昔布胶囊(无锡辉瑞制药，国药准字J20140072)，1片/d，早饭后口服，共治疗2周。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者治疗前及治疗2周后的疼痛VAS评分[5]及膝关节功能Lysholm评分[6]。(2)比较两组患者治疗2周后的疗效。疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]拟定：优秀指膝关节疼痛感、肿胀消失，屈伸活动正常，膝关节功能Lysholm评分≥95分；显效指膝关节稍感轻微疼痛，关节屈伸活动不受限，上、下楼梯无影响，劳累后存在轻微不适，膝关节功能Lysholm评分≥87分但<95分或疼痛VAS评分较治疗前下降≥2/3；好转指膝关节症状较前有较大改善，上、下楼梯及半蹲时存在轻度髌骨错动感，日常生活及活动无影响，髌骨外推或改良恐惧试验弱阳性，膝关节功能Lysholm评分≥74分但<87分或疼痛VAS评分较治疗前下降≥1/3但<2/3；无效指症状较前无明显改变或加重，髌骨外推或改良恐惧试验阳性，膝关节Lysholm评分<74 分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较用配对样本t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后疼痛VAS评分及膝关节功能Lysholm评分的比较 治疗前，两组患者疼痛VAS评分及膝关节功能Lysholm评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗2周后，两组患者疼痛VAS评分及膝关节功能Lysholm评分均较治疗前改善，且观察组的膝关节功能Lysholm评分高于对照组(均P<0.05)，而两组疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后疼痛VAS评分及膝关节功能Lysholm评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者疗效的比较 治疗2周后，观察组患者疗效优秀4例、显效9例、好转10例、无效2例，对照组分别为1例、7例、10例、7例，观察组的疗效优于对照组(u=1.987，P=0.047)。

3 讨 论

髌股关节不稳定是运动医学的常见疾病，是膝前区疼痛的常见病因。造成髌股关节不稳定的原因很多，其中股骨滑车发育不良、胫骨结节过度外偏、高位髌骨等骨性因素，以及内侧髌骨股骨韧带、外侧支持韧带过紧、股四头肌萎缩等软组织因素异常，是引起髌股关节紊乱的主要原因[11]。研究表明，髌股关节不稳定的发病机制为髌股关节力线异常，髌骨受到过度牵拉或推挤，使其静止及运动时偏离正常解剖位置，出现相对于股骨滑车的脱位[12]。髌骨关节不稳定包括先天性、复发性、习惯性髌骨脱位三种。髌股关节不稳定一经确诊应尽快治疗，避免因髌股关节力线紊乱造成软骨代谢异常、软骨损伤或退变，甚至出现软骨硬化或骨性关节炎，从而使得治疗难度增加[13]。目前临床上治疗髌股关节不稳定主要有保守治疗和外科疗法，对于部分早期髌股关节不稳定的患者可选择保守治疗，例如口服中药、推拿理疗、功能训练、西药治疗、休息制动、佩戴护膝及支具等，保守治疗的目的多为减轻患者疼痛、改善患肢功能、延缓病程发展等，并不能彻底根治髌股关节不稳定[14]。外科疗法主要针对经半年以上保守治疗无效或者复发性髌股不稳定的患者[15]，虽然可对因治疗，纠正髌股关节动力学平衡，但手术治疗疗效不一，不但给患者造成较大创伤，还使患者承受手术及麻醉带来的风险和较大的经济压力[16]。

韦氏手法是国医大师韦贵康教授及其团队、弟子通过近40年的理论研究及临床应用完善的中医推拿手法,临床疗效显著[17]。该手法以“动静平衡”“急慢有别”“顺生理、反病理”为治疗原则,以“调骨、理筋、对症”为主要治疗方法，在治疗上多以“通”为用，强调“通”则不痛的“六通论”，以此达到好的临床效果[18]。韦氏手法通过调正骨关节错缝，理顺局部筋脉，宣通闭阻经络，使局部气血、气机得以运行通畅。髌股关节不稳定患者存在骨和软组织解剖移位及肌痉挛。骨不正则筋不柔，筋不柔则骨难正，这些改变相互联系，互为因果[19]。韦氏整治三联手法可通过分筋、理筋来松解软组织粘连，通过揉髌、推髌、点穴来调节局部生理机能，调骨拉伸膝关节经筋放松肌肉，同时施以对症治疗，可纠正髌骨轻度移位或解除局部肌肉痉挛粘连，改善血液循环，消除局部无菌性炎症，促进肌肉韧带等组织新陈代谢及修复；此外，该手法通过点按穴位、增强股四头肌肌力，增强髌骨于股骨滑车运动轨迹的稳定性，使髌股关节接触面更加吻合，降低局部的压应力，使其间隙增大，降低髌股骨内压及髌股压力，从而缓解力线不良对膝关节的病理性刺激，促进膝关节功能恢复[20-22]。总之，中医手法能改善局部血液循环，促进炎症吸收，增加关节液分泌，一定程度上改善髌内外侧应力平衡，从而治疗髌股关节不稳定[23]。肌肉是实现关节稳定、维持关节功能的重要力量。股四头肌控制着髌骨的运动方向，其中股四头肌内侧头及其斜束能阻止髌骨向外侧倾斜和半脱位，其发生异常是导致髌股关节不稳定的重要因素。髌股关节不稳定的患者常常出现股四头肌尤其是股内侧肌的萎缩[24]，而股四头肌锻炼可以增强肌力及肌群间协调能力，改善局部血液循环，治疗并预防肌肉萎缩，临床上常常配合其他疗法治疗多种膝关节疾病[25]。加强股四头肌功能训练对于缓解膝关节疼痛和髌骨损伤至关重要。在股四头肌锻炼过程中，肌肉无氧代谢的产物-乳酸会对关节、肌肉的血液循环产生刺激，加速炎症吸收，增强膝关节的自我修复能力[26]。赵晓等[27]的研究表明，电刺激及锻炼股四头肌有镇痛消肿及稳定膝关节作用。股四头肌锻炼治疗效果好、无治疗成本、副作用小、患者接受程度高、操作方便，深得国内外专家认可。本研究结果显示，治疗2周后，两组患者的疼痛VAS评分及膝关节功能Lysholm评分均较治疗前改善，且观察组的膝关节功能Lysholm评分高于对照组，观察组的疗效优于对照组(均P<0.05)，而两组疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明韦氏三联手法联合股四头肌功能锻炼治疗髌股关节不稳定患者的疗效较单一股四头肌功能锻炼更好，能更好地改善患者膝关节功能。髌股关节不稳定患者主诉为膝前疼痛，韦氏三联手法是通过按摩疼痛筋结，揉捻、弹拨局部肌肉穴位，使得筋结松解、肌肉痉挛缓解，从而有效缓解或消除疼痛，在此基础上配合股四头肌功能锻炼，可起到活血通经祛滞的作用。对照组在股四头肌锻炼的基础上联合非甾体抗炎药也能取得良好的止痛效果。虽然两种治疗方法缓解膝前疼痛的作用机制有所不同，但是两者在缓解疼痛的效果上无明显差别。

综上所述，韦氏三联手法联合股四头肌功能锻炼治疗髌股关节不稳定的效果好，能有效缓解临床症状，改善膝关节功能。但本研究样本量较少,随访时间较短,且医者手法操作具有可变性,其治疗髌股关节不稳定的机制有待进一步研究。