国内应用DRGs评价医疗服务绩效的文献知识图谱分析▲

高洪达 韩记娣 严 静 冯启明 陈 荷,2

(1 广西医科大学卫生与健康政策研究中心，南宁市 530021；2 广西中医药大学公共卫生与管理学院，南宁市 530001)

我国一直非常重视医药卫生体制改革工作。2009年，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，这标志着“新医改”的正式启动。其中，公立医院改革是医改工作的重中之重。紧接着在2010年，原卫生部等多部委下发了《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》[1]，以指导各地切实做好公立医院改革试点工作。在公立医院改革工作中，综合绩效评价是一项公立医院改革评价基础性和导向性的系统工程[2]。国家也出台很多文件以完善和落实公立医院绩效评价工作。例如，前面提到的《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》，提出要改革公立医院监管机制，完善各级各类医院管理评价制度；2013年11月，十八届三中全会通过了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》[3]，提出了要“深化医药卫生体制改革，建立科学的医疗绩效评价机制”；2015年5月，国务院办公厅在《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中又一次提到，要建立以公益性为导向的考核评价机制，强调卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系，定期组织公立医院绩效考核工作[4]；2019年，国务院办公厅出台《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[5]，制定了《三级公立医院绩效考核指标》，并对如何开展相关工作做了具体指示。相关政策文件的出台，表明国家对医药卫生体制改革、医院管理和医院评价工作已经越来越重视。

20世纪60年代末，耶鲁大学的Fetter和Thompson两位教授及其研究团队首次开发了疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)这一工具，并将其运用到医院利用情况评估和质量保证项目中[6]。研究者开发这一工具最初的目的是利用该工具对短期住院患者进行分类，从而更好地促进医院的管理和筹资，并能够对医院的绩效进行衡量和评估。其基本思想是根据医院的产出来划分患者的类别，在疾病诊断和治疗中，同类别的患者所用到一系列药品和服务基本是一样的[7]。DRGs是最典型的病例组合形式之一，全球有很多国家都对其进行重新设计和修改，开发出适用于本国的版本。目前，DRGs被广泛用于全球众多国家的医院筹资和医院管理中[8]。2008年，我国在综合美国的全患者DRGs和澳大利亚细化DRGs的基础上开发出中国本土的第一个完整DRGs版本，即北京版DRGs(Beijing DRGs,BJ-DRGs)[9]。这表明，我国将逐步在医院管理中运用DRGs，在此之后，相关研究也逐步得到了发展。

为加强医疗服务监管与评审评价工作，2011年，原卫生部办公厅发布了《关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作的通知》，拟在全国卫生系统推广北京市的经验做法[10]。2015年8月原国家卫生计生委发布《关于进一步加强疾病诊断相关分组协作工作的函》，要求各个协作省市落实DRGs相关基础性工作，建立推广、应用、维护DRGs的工作机制[11]。 近几年，为了推进医保支付方式改革，国家相关部门又出台了许多关于DRGs付费的文件。结合已经出台的文件可以发现，利用DRGs来开展医院绩效评价将会是未来的一大趋势。因此，本研究通过对我国基于DRGs开展医院医疗绩效评价的相关文献进行整理和可视化分析，了解当前相关研究的现状，以期对该研究的后续发展提供一定的理论参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源 本研究利用中国知网(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)数据库，以“DRGs”“医院绩效”作为主题词，“DRGs AND 医院绩效”为检索式，检索2008年1月1日至2020年12月31日的中文文献。由于2008年成功开发出我国第一个完整DRGs版本BJ-DRGs，因此检索文献的时间是从2008年开始。

1.2 文献的纳入和剔除标准 纳入标准：基于DRGs的医疗服务绩效评价文献，或应用DRGs进行医院、科室医疗服务绩效评价的文献，或基于DRGs指标运用其他绩效评价方法开展医疗服务绩效评价的文献。排除标准：(1)新闻、科技成果、采访、书评等无关类型的文献；(2)仅提到DRGs但并未以 DRGs作为研究主题的文献。

1.3 研究工具与方法 (1)采用CNKI数据库的可视化分析功能对纳入的文献进行数量统计，可得到文献量随年份变化的分布图。(2)运用CiteSpace 5.7.R5W软件的作者、机构、关键词节点分析功能，共现相应知识图谱。① 作者情况：设置时间跨度为2007年12月至2021年1月，切片长度设置为1年。选择“Author”作为节点类型，“Pruning”处选择“Pathfinder”和“Pruning sliced networks”，其他参数保持默认值设置，运行后可生成作者共现网络知识图谱，同时可以得到作者发文量排名数据表。由于展现的图谱较为分散，故调整图谱的聚类规模后再进行作者共现网络知识图谱展示。② 文献的机构来源情况：选择“机构”作为节点类型，其他参数设置与“作者情况”分析时一致，运行数据信息后可得到机构发文量情况以及纳入文献的机构来源情况共现知识图谱。③ 研究热点：通过对关键词进行共现分析以了解相关研究的热点主题。运行时将节点类型设置为“Keyword”，其他参数设置与“作者情况”分析时一致，运行后可以得到关键词频次表，并生成关键词共现知识图谱。根据CiteSpace中介中心性的运算公式，若关键词的中介中心性数值>0.1，则说明此节点中介中心性较高[12]，表明该关键词为关键节点，与其他关键词关系较为紧密[13]，中心性越高的节点对其他节点的影响越大，在整个图谱中占据的地位越重要[14]。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索出207篇文献，剔除新闻、科技成果、采访、书评等无关类型的文献19篇，初步保留188篇文献；通过逐条阅读文献的标题、摘要和内容，排除与研究主题不相关的文献16篇(如医院绩效分配研究、公立医院薪酬改革研究等)，最终纳入了172篇文献进行研究。

2.2 文献量随年份变化的分布情况 随着年份的增长，在CNKI数据库中收录的关于DRGs在我国医疗服务绩效评价中应用的文献也逐渐增多。在2011年之前，我国还没有关于应用DRGs评价医疗服务绩效的文献；2011～2014年，仅有少部分的学者开展了相关研究，各年份产出文献数量呈现零散分布；在2015年之后，文献数量呈现上升趋势，2019年产出文献量最多，达到57篇。见图1。

图1 文献量随年份变化的分布图

2.3 作者情况 发文量排名第一的作者为俞群俊，达到6篇，其次为王楠、郭默宁、陆烨，见表1。从第一作者共现图(图2)中可以看出，以发文量高的俞群俊和郭默宁两位学者为中心，形成了两个比较大的聚类；吴东、刘丽华、李顺飞和刘阳4位学者的发文量均为3次，形成了1个小聚类。这3个聚类的学者，均各自来自同一地域：郭默宁来自北京市卫生健康委员会，仇叶龙、刘婉如均来自首都医科大学宣武医院；俞群俊、陆烨均来自昆明医科大学，王楠来自昆明市疾病预防与控制中心；吴东来自军事医学科学院，刘丽华、李顺飞和刘阳均来自北京市的军队医院。除了这3个较为明显的聚类外，有一些作者的发文量也达到3篇，但由于是单独的节点，故未展现在图谱中。

表1 2008～2020年CNKI数据库中基于DRGs医院绩效研究的作者发文量情况(发文量≥3篇)

图2 作者共现知识图谱

2.4 文献的机构来源情况 北京市公共卫生信息中心、北京积水潭医院、北京大学第三医院、军事医学科学院卫生勤务与医学情报研究所等机构的发文量较多，见表2。从生成的知识图谱(图3)中可以看出，两个比较明显的聚类也是以北京市公共卫生信息中心和军事医学科学院卫生勤务与医学情报研究所两个机构为中心。

表2 2008～2020年CNKI数据库中基于DRGs医院绩效研究的机构发文量情况

图3 文献机构来源共现知识图谱

2.5 研究热点 “drg”和“绩效评价”这两个关键词的频次最高，分别为73次和72次，且中介中心性也最高，分别为0.41和0.47，见表3，其重要性在关键词共现知识图谱(图4)中也有体现。除此之外，“医院管理”“公立医院”“绩效管理”“疾病诊断相关组”“医疗服务”“rbrv”这几个关键词的中介中心性也较高，可以认为，这几个关键词均为该研究领域的关键节点，与其他关键词的关联比较多。

表3 关键词及其中介中心性(中介中心性>0.1)

图4 关键词共现知识图谱

3 讨 论

3.1 文献量随年份变化的情况 我国在2008年开发出BJ-DRGs，实现了第一个完整版本的DRGs本土化，在此之后，基于DRGs开展医院绩效评价的相关研究也逐步出现。 从文献量随年份变化的分布图可以看出，在2011年之前，我国还没有关于应用DRGs评价医疗服务绩效的文献；2011年开始，我国有部分学者开展了将DRGs应用于医院绩效评价的研究。伴随着相关政策的发布，该研究在这几年得到了快速发展。

3.2 作者和文献机构情况 作者共现图提示，目前我国学者在DRGs医院绩效相关研究上已形成了两个比较大的聚类，但沟通合作仍比较少，还需要在全国范围内开展该研究的学术交流与合作。从文献机构来源共现图谱来看，目前比较有影响力的DRGs应用于医院绩效的研究主要集中在北京市的相关单位和部门；在我国其他的一些地区，如上海市、云南省也开展有相关的研究，但是其发文量和机构间的联合度较低，没有形成机构之间的联系，机构分布还比较分散；从全国范围来看，不同城市、不同地区之间基本没有联系。

3.3 应用DRGs评价医疗服务绩效的研究热点 基于获得关键词及其中介中心性，分析了所纳入的文献，发现近年来应用DRGs评价医疗服务绩效的研究热点主要集中在：应用DRGs进行评价的基本条件、基于DRGs评价三级医院、评价手段。

3.3.1 DRGs应用于医院绩效评价的基本条件：在早期的相关研究中，主要方向是通过总结工作经验和实例分析探讨医院要具备什么样的基本条件才能满足DRGs体系的实施。总结众多学者的观点可以发现，高质量的病案首页数据、完备的信息系统、科学合理的评价工具是实施DRGs的基本条件。其中，郭默宁等[15-16]认为，标准统一的优质数据和完备的信息系统支撑是将DRGs应用于医院绩效评价的两个基本条件。其还提出，从数据采集的内容、方法及数据质量控制等几个方面入手从而获取标准统一的优质数据；在完备的信息系统问题上，则是从数据标准的发展、维护，建立卫生信息统计平台，以及标准统一的电子病历信息系统等方面进行了说明；除此之外，科学合理的评价工具对于评估工作也至关重要，提倡在今后工作中积极推广基于DRGs风险调整的评估办法。简伟研等[9]以医疗服务绩效评价特点为切入点进行研究，提出特定的DRGs和相应的DRGs权重是应用DRGs系统进行医疗服务管理的基础；具体来说，基于DRGs进行医疗服务绩效评估的基础条件包含常规病案首页是否电子化、信息完整性程度、信息质量高低等；其强调了病案首页数据的完整性和准确性是应用DRGs进行医疗绩效评估的基础条件。石艺等[17]认为，科学的绩效评价工具和高质量的信息基础是顺利完成评价工作并获取可靠评价结果的保证。

3.3.2 基于DRGs进行三级医院医疗服务绩效评价：从全国的研究来看，近几年，有众多学者将DRGs相关指标应用于三级医院的绩效评价，这也已经成为DRGs的研究热点。胡安霞等[18]收集了山西省22家三甲综合医院2016年的病案首页数据，利用BJ-DRGs构建了包括医疗服务能力、服务效率、医疗服务安全和质量、学科发展均衡性4个维度6个指标的临床服务能力综合评价指标体系，对医院的住院服务进行绩效评价。杨雅兰等[19]的研究与上述研究相似，该研究通过收集四川省18家三级医院2016年的病案首页数据，应用DRGs作为风险调整工具，从医疗能力、服务效率、医疗质量3个维度对纳入的医院进行医疗服务质量与绩效评价。除此之外，在我国其他省份，也有众多学者开展过基于DRGs的医院服务绩效评价研究。杨欢等[20]以BJ-DRGs为研究工具，从住院服务能力、效率和质量3个维度对山东省50家三级综合医院住院服务绩效进行评价；石艺等[17]的研究则是应用BJ-DRGs作为风险调整工具，采集云南省10家三级医院2012年的病案首页数据，对样本医院进行医疗服务绩效评价。

从上述研究中可以发现：基于DRGs开展医疗机构的医疗服务绩效评价，可有效提高评价的可靠性、科学性和医院医疗服务质量改进的持续性。从更大的角度来看，这样的绩效评价方式可以正确引导三级医院的功能定位，使它们积极承担诊治疑难危重症患者的角色，提高医疗服务能力。

3.3.3 基于DRGs指标，采用多种绩效评价方法进行医疗服务绩效评价：从近几年的研究中可以发现，采用基于DRGs指标的加权TOPSIS法或多种评价方法组合进行医疗服务绩效评价更为多见。例如，范一群等[21]通过江西省DRGs平台获取样本医院2017年病案信息，然后应用加权TOPSIS法对样本医院进行了医疗的服务绩效评价；其认为，基于DRGs指标的加权TOPSIS法评价结果科学、客观，为医院内部绩效评价提供了一种合理可行的方法，能更好地为医院管理者全面了解各科室医疗服务能力及效率，提升整体绩效水平提供数据支撑和决策参考。苏奥南等[22]也是将基于DRGs的TOPSIS法应用于医院绩效评价，发现该法能够集中地反映出各医院科室的优劣，更客观准确地反映不同类型科室的医疗服务、诊治范围、诊疗技术难度、服务效率等综合情况，较好地解决了不同科室间的医疗评价差别。何思长等[23]以DRGs指标为基础通过两种方法(熵权-TOPSIS法和北京市临床重点专科评价方法)同时进行临床科室医疗服务评价，发现将两种方法结合开展的评价能克服单一评价方法的片面性，以此增强评价结果的可靠性。陈圆圆等[24]采用基于DRGs指标的TOPSIS法、综合指数法、秩和比法评价案例科室医师的医疗服务绩效，并进行组合综合评价；其发现基于DRGs指标对医疗服务绩效进行评价更为客观，且组合评价较单一评价方法更全面、公正。黄延彪等[25]也是应用了基于DRGs指标的综合指数法、TOPSIS法、秩和比法3种方法对贵州省某三甲医院产科12名主治医师的医疗服务绩效进行评价，并采用了Copeland法进行组合排序，其认为Copeland组合评价方式相较于单一综合评价方式更为全面、客观。

总之，近几年基于DRGs指标结合多种评价方法开展的医院绩效评价的研究产量较多。学者们在肯定DRGs指标科学性的基础上，已经开始探讨基于DRGs体系的更为科学合理、适用不同情况的医院医疗服务绩效评价方法。这也将是该领域未来研究的一大趋势。

3.4 小结 2009年“新医改”启动以来，我国一直非常重视医药卫生体制改革工作。开展公立医院综合绩效评价能对公立医院改革情况进行全面的审视。从全球范围来看，具有较高科学性和可靠性的DRGs体系已经被广泛应用到医院绩效评价中。在我国的一些大城市，已经开展基于DRGs的医院医疗绩效评价，实现了当地高校、卫生部门间的联系。但这些研究还是呈现地域化的特点，未能实现全国优秀学术成果、经验的分享。在一些DRGs工作推进较慢的地区，可以加快DRGs医院医疗绩效评价相关工作推进，比如信息化系统的建设等。近年来我国有关应用DRGs评价医疗服务绩效的研究得到了快速发展，研究热点从早期的研究DRGs在医院绩效评价中应用的基本条件，到基于DRGs进行三级医院医疗服务绩效评价，近期研究热点集中在基于DRGs指标采用多种绩效评价方法进行医疗服务绩效评价。在未来的研究中，全国不同机构、学者还应该加强DRGs应用于医院医疗绩效评价的学术交流，分享前沿学术成果，促进该领域研究和实践的发展。