开胸瓣膜置换术病人术后心功能影响因素及护理对策研究

姚 桃

开胸瓣膜置换是一种用于治疗病人心脏瓣膜病变的手术类型，最常见的是二尖瓣置换[1]。目前临床研究工作显示，采用全胸腔镜、微创直视等方法避免开胸，可有效减少病人术后并发症或不良反应的发生[2]。对瓣膜出现严重钙化或有其他合并症的病人临床手术选择仍推荐开胸置换[3]。因此，该类病人术后的并发症与不良反应管理仍是全期疗效保证的重心。心功能损伤是开胸瓣膜置换术病人术后常见的并发症，这是由于术后病人心脏血流动力学的改变而引起[4]。本研究探讨开胸瓣膜置换术病人术后心功能影响因素，旨在分析高危影响因素，探讨相关护理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2018年4月—2021年4月于我院接受开胸瓣膜置换术治疗的病人123例，男68例，女55例；年龄56～87(73.32 ± 8.57)岁。纳入标准：①所有病人经超声、胸部CT以及冠脉造影等方法检查确诊符合手术指证；②术前无激素治疗史；③其余重要脏器功能正常无损坏；④心功能分级在Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：①严重感染；②急性心肌炎、心包炎；③合并有内分泌疾病及血液病；④鉴别于风湿性心脏病、瓣膜性心脏病以及肺心病。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 根据病人术后心功能分级变化将病人分为正常组与进展组。病人心功能采用美国纽约心脏病协会(NYHA)标准进行评价[5]。Ⅰ级：病人无体力活动受限表象，日常活动心功能不全表现；Ⅱ级：病人存在有轻度的体力活动受限，同时在进行一般体力活动时可见乏力、呼吸困难、心绞痛以及心悸等症状；Ⅲ级：病人存在明显的体力活动受限，轻度体力活动时便可引起上述症状；Ⅳ级：体力活动重度受限，无法进行体力活动，且静息时会出现上述症状。比较病人手术前后心功能，将心功能评价出现等级提升、术前评价为Ⅳ级而出现静息时症状发作加剧的病人均归入进展组，其余病人归入正常组，共计有56例病人归入正常组，67例病人归入进展组。

1.2.2 心功能指标评定 使用Vivid-7 Demision彩超心动仪测定病人心动图，探头频率设置为2.0～2.5 MHz，超声扫描速度设置为50 mm/s，测量指标包括左心房内径(LA)、左室收缩期末内径(LVIDS)、左心射血分数(LVEF)。

1.2.3 资料分析 所有病人术后临床资料指派2名工作人员进行统一整理，保证所有资料入库时无缺失且均为有效值，病人临床资料库采用EXCEL表格形式进行保存，资料包括姓名、性别、年龄、实验室检查、合并症等。

2 结果

2.1 两组病人术前一般资料的比较 两组病人年龄、性别、糖化血红蛋白(HbA1c)、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)例数、合并糖尿病例数以及术前LA、LVIDS、LVEF、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)、血清肌酐、N末端B型利钠肽原(NT-ProBNP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌钙蛋白- I水平等比较差异无统计学意义(P>0.05)。常组合并高血压例数低于进展组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人术前一般资料比较

2.2 两组病人术后实验室指标、心功能指标的比较 正常组病人HDL-C、术后LEVF明显高于进展组，LDL-C、血清肌酐、NT-ProBNP、ALT、肌钙蛋白- I水平、合并高血压例数明显低于进展组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人术后实验室指标、心功能指标比较

2.3 心功能影响因素的二元Logistic回归分析 将心功能进展(正常组=0；进展组=1)作为因变量，纳入一般资料中差异有统计学意义的项目作为协变量，结果显示：血清肌酐(P=0.007，OR=1.183)、NT-ProBNP(P=0.011，OR=7.752)、ALT(P=0.007，OR=1.569)、肌钙蛋白- I(P=0.013，OR=2.003)、高血压(P=0.043，OR=2.300)与病人表现有关。详见表3。

表3 心功能影响因素的二元Logistic回归分析

2.4 心功能指标影响因素的线性回归分析 将Logistic回归中表现出相关性的因素作为独立自变量，以LVEF作为因变量，做线性回归分析，结果显示血清肌酐(r=-0.315，P=0.000)、NT-ProBNP(r=-0.337，P=0.000)、ALT(r=-0.437，P=0.000)、肌钙蛋白-I(r=-0.472，P=0.000)均与病人LVEF呈负相关。见图2。

图2 心功能指标影响因素的线性回归分析

3 讨论

3.1 开胸瓣膜置换术术后心肺功能的影响因素 目前研究认为，开胸瓣膜置换术对心肺功能的影响具有同步性[6-7]：开胸瓣膜置换术由于是一种传统的开放性手术，病人需要切开胸膜进行瓣膜置换，这一过程除了出血、感染风险大外，还可能出现肺泡塌陷现象。同时病人由于肺泡表面活性物质的丢失，肺泡塌陷现象一直持续，导致病人心内血液分流减少，进而心功能受到限制[8]。有报道指出，开胸瓣膜置换术肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)等一系列心肌酶谱均显著升高，为影响病人术后心功能的重要因素[9]。除此类影响机制外，临床中可能还存在其余的影响因素，例如在刘占豪等[10]的报道中指出，开胸瓣膜置换容易增加病人心肌收缩功能的前后负荷，或形成负荷失调，最终影响病人心肌室壁张力以及正常耗氧量；此外，直接的外科创伤同样可导致病人心功能减弱[11]。

本研究结果显示：正常组病人HDL-C明显低于进展组，LDL-C、血清肌酐、NT-ProBNP、ALT、肌钙蛋白- I水平、合并高血压例数明显低于进展组，该结果表明，出现术后心功能下降的病人，上述指标的变化可能产生了作用。脂蛋白胆固醇水平是临床评价高血压常用的指标，LDL-C是人体空腹血浆中主要的脂蛋白组成部分，约占有67%，主要功能是将肝脏内胆固醇运输到肝外各组织，而HDL-C具有与LDL-C相反的运输功能，其可将人体内各组织的胆固醇转运至肝脏进行有效代谢；LDL-C与HDL-C的异常共同预示着病人的动脉粥样硬化以及冠心病风险，同时ALT的升高表明病人肝功能异常的可能性，病人脂质代谢的异常可能影响了其心功能[12-13]。血清肌酐的浓度过高预示着病人肾小球滤过能力下降，还可能引起病人的电解质紊乱、循环系统病变等并发症，在Meier等[14]的研究中得出了相似结论，血清肌酐升高病人心血管不良事件的发生率提高了1倍之多。NT-ProBNP是目前临床常用的心力衰竭评价指标，NT-ProBNP升高可见病人心脏前后负荷加重，而肌钙蛋白- I则是一种直接反映病人心肌损伤程度的指标，肌钙蛋白- I升高可见于心肌梗死、心力衰竭以及心绞痛等不良事件中[15]。本研究的两项回归分析结果表明了各指标与病人心功能的具体相关性：Logistic回归分析认为，病人术后心功能降低的危险因素以危险程度来看，由高到低排序依次是NT-ProBNP、高血压、肌钙蛋白-l、ALT、血清肌酐，而脂蛋白胆固醇水平并未表现出明显相关性，提示病人心功能降低的第一危险因素是术后的心脏负荷过大，但不可作为独立危险因素，其原因是后续的因素可能是加重心脏负荷的次要影响因素，即动脉粥样硬化、血管脂质冗余等。同时，为得到具体量化的相关性结果，本研究将心功能指标中差异有统计学意义的LVEF作为因变量，进行了线性回归分析，结果显示：血清肌酐、NT-ProBNP、ALT、肌钙蛋白- I均与病人LVEF呈负相关，该结果表明，血清肌酐、NT-ProBNP、ALT、肌钙蛋白- I等指标升高可导致开胸瓣膜置换术病人术后左室射血分数降低，其作用机制可能单独作用，也可能是多指标共同作用下，最终引起了病人左室射血分数降低，影响病人心功能。

3.2 护理对策 根据开胸瓣膜置换术病人术后心功能的相关影响因素，建议对病人进行针对性护理。①着重管理病人饮食，严格控制胆固醇摄入量，忌油腻、刺激性食物，以清淡易吸收的流食为主，配以蔬菜水果，摄入鱼、瘦肉等优质蛋白，脂肪摄入应参考人体每日摄入标准，保证病人每日机体消耗。②积极开展健康教育与心理干预，针对病人不良情绪与病人展开交流，并针对病人病情进行耐心讲解，并向病人科普瓣膜置换术以及术后各类并发症的基础知识，使病人养成自我护理与风险规避的思维，全力配合治疗[16]。③加强心功能以及术后康复，术后强心利尿治疗，避免输液速度过快增加心脏负荷，诱发心力衰竭，一般每分钟15～20滴，最好不要超过每分钟30 滴；每日指导病人进行呼吸训练，并实时监测病人血压、心率以及吸气量，单纯缺氧可予以高浓度鼻导管给氧(>35%)。病情特别严重者应予以面罩提高给氧浓度，同时逐步提高病人肺通气量[17]，维持收缩压≤100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压较术前低20～30 mmHg，避免大幅波动，平均动脉压和中心静脉压能较好地反映血容量，控制在 8～12 mmHg，在这期间可对黏痰病人给予超声雾化吸入，保证其呼吸道的持续湿润，避免气道损伤[18]。卧床时积极鼓励病人进行四肢运动，增强其肌力与心脏排血量，逐步改善冠状动脉情况，待病人可下床后给予病人康复运动指导，在合理运动强度的情况下保持规律的训练。④注意心率的变化，尽量避免或消除缺氧、酸碱电解质紊乱、容量过多或不足等导致心律失常的因素；瓣膜置换术后对电解质尤其是对钾要求很严格，一般在4.5～5.0 mmol/L，血清钾低于3.5 mmol/L需深静脉高浓度补钾。可采用0.3%～3.0%补钾，每小时不超过20 mmol/L，血清钾3.5～3.8 mmol/L，可口服10% 枸橼酸钾，同时注意补镁，低钾合并低钙时先补钾再补钙，以免血钾太低致心律失常。

综上所述，对于开胸瓣膜置换术病人而言，脂质代谢异常、心肌损伤以及肌酐的高水平是术后心功能降低的影响因素，建议针对病人饮食、康复训练等方面积极开展术后护理，以起到促进病人术后康复，达到提高病人预后的目的。