碳酸氢钠林格氏液对腹腔镜右半肝切除患者术中乳酸浓度和术后早期恢复质量的影响

刘莹莹，张慕春，窦梓菁，陈 齐，胡宪文，周玉梅

0 引 言

腹腔镜肝切除术是治疗肝癌的一种安全、有效的手术方式；但长时间CO2气腹、肝切除后肝功能受损、术中失血、手术创伤的应激反应等可导致内环境紊乱[1-3]。目前临床上常选择乳酸钠林格氏液(LR)作为术中细胞外液补充液；但该方法可增加血浆乳酸含量，加重患者内环境的紊乱，直接影响患者的苏醒与预后。因此，选择合适的液体是临床麻醉医师所关注的焦点。碳酸氢钠林格氏液(BRS)与LR相比，具有不经过肝代谢而产生碱化作用的特点，更快速地改善酸碱失衡。本研究拟观察BRS对腹腔镜右半肝切除术的患者Lac浓度以及早期恢复质量的影响，为临床救治该类患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2020年10月—2021年4月间收治择期行全身麻醉腹腔镜右半肝切除术的60例原发性肝癌患者，年龄40～65岁，体重指数(BMI)18～26 kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①入院前半年服用伤害肝功能的药品；②心肺功能异常；③肾功能障碍；④肝功能child-pugh评分>6分。本研究已获本院医学伦理委员会批准(批准号：YX2020-051)，并与患者签署知情同意书。

1.2麻醉方法患者术前行血常规、生化组套、凝血指标和心电图检查。麻醉前常规禁饮2 h，禁食8 h，均无麻醉前用药。入手术室后，连接多功能监护仪，监测ECG和SpO2，开放上肢静脉通路。桡动脉和中心静脉穿刺后，连续监测患者动脉压力，连接FloTrac EV1000A型心排血量监测系统，监测每博量(stroke volume，SV)和心脏指数(cardiac index，CI)值。BIS持续监测麻醉深度。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后机械通气，接Drager-Fabius麻醉机。腹腔镜气腹压力维持于13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。呼吸参数的调整：VT8 mL/kg，RR 10～15次/min，I∶E=1∶2，并随时根据PETCO2调节麻醉机呼吸参数，维持PETCO2在35～45 mmHg。使用医用电热毯保温维持于38 ℃保温。麻醉维持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，舒芬太尼0.2 μg/kg(切皮前追加)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，顺苯磺阿曲库铵3～4 μg/(kg·min)。维持BIS值在 40～60。若血压降低程度超过基础血压的30%，单次静脉推注去氧肾上腺素40～80 μg，术中或肝门阻断时若血压持续降低，并且对液体推注无反应者，去氧肾上腺素持续泵注，术后将患者送入AICU。待患者有自主呼吸后给予阿托品0.5 mg与新斯的明1 mg拮抗残余肌松作用；达到常规拔管指征后拔除气管导管，给予持续面罩或鼻导管氧气吸入监护生命体征。所有患者术毕均使用自控静脉镇痛：舒芬太尼2.5 μg/kg+格拉司琼6 mg稀释至100 mL，负荷剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，PCA剂量0.5 mL，锁定时间15 min，镇痛48 h。

1.3分组与液体选择与管理采用随机数字表法将患者分为LR组和BRS组。2组患者以3～5 mL/(kg·h)晶体液为基础输液速度分别输入LR和BRS[4]。气腹后，患者在5～10 min内接受200 mL羟乙基淀粉推注。如果SV增加> 10%，则重复推注，直到增加<10%。一旦达到SV平稳值后，将在整个手术过程中用作目标值。仅当SV比平台值降低> 10%时，再次给予羟乙基淀粉200 mL[5]。

1.4观察指标记录术前、术后1 d、3 d15项恢复质量量表(QoR-15)评分[6]；于入室后(T1)、手术开始时(T2)、肝切除前5 min(T3)、肝切除后5 min(T4)、手术结束时(T5)记录T1-5时平均动脉压(mean blood pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、CI值同时取动脉血标本。采用GEM Premier 3500血气分析仪(Wefen公司，美国)进行血气分析，记录酸碱度(potential of hydrogen potential of hydrogen，pH)、剩余碱(base excess，BE)、碳酸氢根离子(bicarbonate ion，HCO3-)、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)、钾离子(potassium ion，K+)值和乳酸(lactic acid，Lac)值，术后2 h(T6)、术后1 d(T7)、术后2 d(T8)Lac值，2组患者术中去氧肾上腺素的使用量，术后患者睁眼时间、应答时间、拔管时间、术后患者AICU停留时间、术后首次通气时间、术后首次下地时间。记录患者术后恶心呕吐情况和术后并发症总例数(出血、胆漏、肝衰、肺部感染、胸腔积液)。

2 结 果

2.1 基线情况比较2组患者年龄、性别、BMI、手术时间、肝门阻断时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2术中一般情况比较2组患者术中失血量、尿量、晶体液输入量、胶体输入量、输液总量及去氧肾上腺素用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表 1 两组右半肝切除术患者一般情况比较

2.4不同时间点LAC比较2组患者在T1、T2、T8时Lac差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时比较，T3-7时LR组Lac升高(P<0.05); T4-7时BRS组Lac升高,(P<0.05)。与LR组比较，T4-6时BRS组Lac降低(P<0.05)，见表4。

表 2 两组右半肝切除术患者术中失血量、尿量、输液量、去氧肾上腺素用量比较

表 3 两组患者不同时点血气分析指标的比较

表 4 两组患者不同时间点LAC的比较

2.5不同时点MAP、HR、CI比较2组患者不同时间点MAP、CI差异无统计学意义(P>0.05)，与T1时比较，两组患者T2-5HR降低(P<0.05)，见表5。

表 5 两组患者不同时点MAP、HR、CI的比较

2.6术后恢复情况比较与LR组比较,BRS组睁眼时间、应答时间、拔管时间、术后患者AICU停留时间、术后首次排气时间和术后首次下床时间缩短(P<0.05),见表6。

表 6 两组患者术后恢复情况的比较

2.7不同时点QoR-15评分的比较与术前相比，各组术后1d、3d QoR-15评分降低(P<0.05)；与LR组比较,BRS组术后1d、3d QoR-15评分升高(P<0.05)，见表7。

2.8术后恶心呕吐和术后并发症的比较2组患者术后发生恶心呕吐以及其他并发症发生率差异均有统计学意义(P<0.05)，见表8。

表 7 两组患者不同时点QoR-15评分的比较

表 8 两组患者术后恶心呕吐和术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

肝占乳酸清除率的 70%，因此肝脏手术会对乳酸水平产生显着影响。当肝功能正常时，乳酸会被迅速代谢成为碳酸氢盐以保持体内酸碱平衡。但肝受损会造成高乳酸产生。研究表明，肝切除术患者乳酸升高的概率高达71.4%[3]。研究显示，其原因包括术前肝硬化、Charlson合并症指数、手术时间、术中肝切除范围、间断肝门阻断总时间、术中失血量和晶体液的选择[3, 7-8]。

以往，腹腔镜右半肝切除术术中常静脉输入LR作为术中体液的补充,但是由于肝切除术中和术后肝功能不全的情况下，肝将LR内的乳酸转化为碳酸氢盐的能力下降，可导致高乳酸血症，降低碳酸氢盐水平和增加碱缺乏[9-10]；同时，使得血浆乳酸水平代表肝功能损害严重程度的指标变得不再可靠[9, 10]。碳酸氢钠林格氏液，其以碳酸氢钠为碱化剂，具有不经过肝代谢而产生碱化作用的特征，与LR相比，没有额外的乳酸输入，并可以更快速地补充碱性离子，改善代谢性酸中毒。研究发现，BRS对兔失血性休克后产生的代谢性酸中毒的纠正作用比其他晶体液更为迅速和有效[11]。Satoh等[12]认为，与其他晶体液相比，BRS是治疗肝部分切除导致的代谢性酸中毒的最佳围手术期液体。

高钾血症可增强心肌的兴奋性引起心律失常，增加患者死亡风险[13]。当机体发生代谢性酸中毒时，H+-K+交换增强，氢离子移入细胞内，钾离子移出，易导致高钾血症[14]。本研究结果发现，与T1时比较，T3-5时LR组pH、BE、HCO3-降低，K+升高; T4、T5时BRS组pH、BE、HCO3-降低，K+升高；与LR组比较，T3-5时，BRS组pH、BE、HCO3-，K+降低，提示与LR相比，BRS能减少腹腔镜右半肝切除术的代谢酸中毒发生，补充碱性离子、减缓钾离子升高的速度，这与以往研究结论一致[12, 15]。此外，本研究结果显示，与T1时比较，T3-5时2组PCO2升高；与LR组比较，T3-5时，BRS组PCO2升高，提示输入BRS可增加PCO2，这可能是由于BRS中含有的碳酸氢钠需以CO2的形式通过呼气被排泄，长时间使用可能导致PCO2增加。

本研究结果显示，2组患者在T1、T2、T8时Lac差异无统计学意义，与T1时比较，T3-7时LR组Lac升高，T4-7时BRS组Lac升高,与LR组比较，T4-6时BRS组Lac降低。提示腹腔镜右半肝脏切除术可导致高乳酸血症，并在术后2h乳酸值达到顶点，与LR相比，BRS能减少腹腔镜右半肝切除术术中和术后早期乳酸升高的速度与程度，但乳酸浓度在术后1d急剧下降，并在术后第2天恢复到术前水平。这与Shin等[16]研究结果相似。

研究表明肌浆/内质网Ca2+-ATP酶在心肌的兴奋/收缩耦合中具有重要作用，其将细胞质Ca2+泵出细胞外诱导心肌松弛。后使内质网储存的 Ca2+释放以触发心肌收缩，从而维持正常的心肌舒缩活动[17-18]。在动物实验中，制作对照组(pH=7.4)、轻度代谢性酸中毒(pH=7.2)和重度代谢性酸中毒(pH<7)狗模型后并维持1h。此时对照组和轻度酸中毒的基线血流动力学变量并没有显着差异，研究结果发现，两者肺血流量、体循环血管阻力、左心室舒张末期压、左心室压力上升的最大速率无显著差异[19]。既往实验发现在pH=7.2和 pH=7.4环境中，离体山羊健康心肌细胞兴奋时产生的振幅和频率无明显差别，且对儿茶酚胺药物反应性没有差别，证实了轻度酸中毒对离体绵羊心肌的心脏收缩力没有显著影响[20]。这可能与两组心肌细胞内SERCA活性无显著差异有关，也可能是非衰竭心肌的代偿机制，以抵消兴奋-收缩耦合的负面影响[20]。未来需要进一步研究。本研究显示与T1时比较，两组患者T2-5HR降低。两组术中pH有下降的趋势，但是大部分>7.3，两组患者不同时间点MAP、CI、去氧肾上腺素用量差异无统计学意义，与既往实验研究结果类似。

QoR-15是一种以患者为中心，切实关注了患者自身的感受，评估患者麻醉和手术后早期恢复质量的自评量表[21-22]。既往研究发现患者术后并发症的发生率可能影响患者QOR-15评分，术后第一天分值较高的患者术后并发症发生率较低[6]。另外此评分与麻醉后监护室时间和住院时间有显著相关性[23]。一项综述显示，血乳酸值是预测肝切除术后转归有用指标[24]。研究表明，无论患者术前肝脏病理如何，手术中最高水平的乳酸都可能与术后感染并发症正相关[25]。既往大量研究表明术后24h内(多在4h内)的高乳酸血症对患者预后会产生不良影响，如导致患者住院时间延长，增加患者术后并发症和病死率，不利于患者的术后康复，相比之下术后第0-5天测得的乳酸变化与肝脏切除术后不良结果无显著相关[26-29]。本研究结果表明与LR相比，BRS的应用使T4-6时乳酸值降低，减慢术中和术后早期乳酸升高速度，降低了恶心呕吐、术后并发症的发生率，患者情绪更加稳定，提高了患者术后的身体舒适度，从而有利于术后的早期恢复。本研究亦提示，BRS组的术后 QoR-15评分高于LR组，并且缩短患者麻醉后睁眼时间、应答时间、拔管时间、AICU停留时间，术后首次下床及通气时间也较LR组早，提高手术后早期的恢复质量。

综上所述，碳酸氢钠林格氏液能减少腹腔镜右半肝切除术的代谢酸中毒的发生，减慢术中和术后早期乳酸升高速度，提高手术后早期的恢复质量，有利于患者术后早期恢复。但本研究为小样本试验，指标较少，尚需大样本，多指标，多中心的随机对照临床试验进一步研究BRS对腹腔镜右半肝切除患者乳酸和术后早期恢复的影响。