保留乳头乳晕复合体皮下腺体全切术在乳腺癌手术中的应用效果

俎彩霞 刘菲 常冬华

浙江金华广福肿瘤医院乳腺外科，金华 321000

据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年全球最新癌症负担数据，乳腺癌已经成为全球最常见的癌症，发病率位居全球第一[1]。近年来，我国推出的乳腺癌筛查项目提高了乳腺癌的早期诊断率[2]。对于早期乳腺癌患者来说，手术治疗是第一选择[3]。乳腺癌手术大致分为2类，即保乳手术和乳房全切术。保乳手术可以基本保留乳房外形，术后美容效果好；但是，保乳术后必须进行放射治疗，既产生高额医疗费用还会带来一系列放射治疗导致的副反应。乳房全切术因为术后失去女性特征器官，给患者带来了巨大的心理压力[4]。所以，急需一种手术方式来平衡这2种手术方式的不足。保留乳头乳晕复合体的乳腺切除术(nipple sparing mastectomy，NSM)是在完整切除肿瘤的基础上，尽可能减少对乳头乳晕外观的改变，同时避免了术后放疗。目前，NSM受到越来越多的关注。本研究对在浙江金华广福肿瘤医院乳腺外科接受NSM手术治疗的患者与同期行乳房全切术治疗的患者进行比较，以探讨NSM手术的应用效果。现将有关情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月至2021年6月在浙江金华广福肿瘤医院乳腺外科进行手术治疗的60例女性乳腺癌患者为研究对象。所有患者术前均行粗针穿刺，病理诊断为乳腺癌，临床分期0-ⅡB期。纳入标准：①所有患者均符合乳腺癌手术适应证，且术前未行新辅助治疗；②所有患者均为单侧乳房肿瘤，直径均未超过3.0 cm，肿瘤距乳头距离不少于2.0 cm；③术前彩超、钼靶和乳腺MRI检查，均评估为未累及乳头；④均自愿签署相关知情同意书。排除标准：①穿刺病理为导管内癌；②合并有乳头溢液、溢血等情况；③术中病理提示乳头切缘阳性；④不能耐受手术者；⑤认知障碍者。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。根据患者意愿将其分为试验组和对照组，试验组入选32例患者，有2例患者术后转院未得到随访，最终入选30例患者。试验组30例患者，年龄范围27～74岁，年龄(46.9±11.7)岁；肿瘤直径范围1.1～2.1cm，肿瘤直径(1.6±0.5)cm；肿瘤位于左侧15例、右侧15例。对照组30例患者，年龄范围29～73岁，年龄(47.2±11.6)岁；肿瘤直径范围1.2～2.2cm，肿瘤直径(1.7±0.5)cm；肿瘤位于左侧16例、右侧14例。两组患者的年龄和肿瘤直径比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已经过本院医学伦理委员会审核批准(ZJJHGFYY-2019-Z-001)。

1.3 手术实施

1.3.1 试验组手术实施 试验组患者实施保留乳头乳晕复合体皮下腺体全切术。先在乳晕皮下注入美蓝标记前哨淋巴结，术中冰冻病理诊断前哨淋巴结阴性。在外上或外下象限取一长约10cm放射状切口，电刀向周围分离皮瓣，分离至可以置入切口扩张器(扩张器直径8cm)大小时置入切口扩张器(方便暴露和分离)。继续分离至乳晕乳头周围，此时从四周向乳头中心分离，分离至乳头下方时助手在表面牵拉乳头，乳头下方用血管钳钳夹，用刀片沿血管钳靠近乳头侧离断乳头基底，再用刀片离断血管钳对侧组织。血管钳内组织为乳头切缘，送快速冰冻病理。术中冰冻病理提示乳头切缘阴性后，进一步分离皮瓣。上至第二肋间水平，下至肋弓上缘，内至胸骨旁，外至腋中线，连同胸大肌筋膜完整切除包含肿瘤在内的全部乳腺腺体。留置皮下负压引流管，缝合、包扎切口。

1.3.2 对照组手术实施 对照组患者实施乳房全切术。先在乳晕皮下注入美蓝标记前哨淋巴结，术中冰冻病理诊断前哨淋巴结阴性，再行乳房全切术。患侧胸壁取一长约15～18cm包含乳头乳晕的横向梭形切口，电刀分离皮瓣，范围同试验组，连同胸大肌筋膜完整切除乳房。留置皮下负压引流管，缝合、包扎切口。

两组患者术后住院期间给予相同用药和局部换药处理。术后均根据常规病理结果按照诊疗规范给予化疗、靶向治疗、内分泌治疗等综合治疗，均未行放射治疗。

1.4 手术效果评价

1.4.1 术后相关指标 比较两组患者的手术时间、术后引流管拔除时间和出院时间，术后4周皮瓣(包含乳头乳晕)坏死情况、皮肤触觉麻木情况。

1.4.2 生活质量 采用中文版生活质量评价量表SF-36(the MOS item short from health survey,SF-36)[5]评估两组患者术后4周的生活质量。SF-36量表包含8个维度36个条目，即精神健康维度(5个条目)、情感职能维度(3个条目)、社会功能维度(2个条目)、活力维度(4个条目)、一般健康状况维度(5个条目)、躯体疼痛维度(2个条目)、生理机能维度(10个条目)和生理职能维度(4个条目)等对患者的生活质量进行评价。还有1个条目用来评价“健康变化”。8个维度中前4个维度被定义为心理方面的内容,后4个维度被定义为生理方面的内容[6-7]。患者采用Likert式量表评分法，对照每个条目评估自己过去1个月的健康和生活质量状况。各维度评分换算的基本公式为：换算评分=(实际评分-该维度可能的最低评分)/该维度可能的最高评分与最低评分之差×100。例如，生理机能(physical functioning,PF)维度，包括10个条目，每个条目按照“有很多限制”“有一点限制”“根本没有限制”依次赋分1分～3分，将10个条目评分相加得出实际评分，再按照公式算出最终评分，PF=(实际评分-10)/(30-10)×100。每个维度换算后可能的最低评分为0分(每个条目都选择了最低评分)，可能的最高评分为100分(每个条目都选择了最高评分)。换算后评分越高，表示该维度所反映的健康状况越好。该量表的克朗巴赫系数是0.804，复测相关系数为0.763[8]，这说明该量表具有较好的内部一致性信度。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术指标和术后并发症比较

试验组患者手术时间长于对照组患者，其差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后住院时间和拔管时间比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组患者乳头坏死1例、皮肤触觉麻木27例，对照组患者皮瓣坏死2例、皮肤触觉麻木30例，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江金华广福肿瘤医院两组患者手术指标和术后并发症比较例(%)]

2.2 两组患者术后生活质量比较

试验组患者术后4周生活质量调查表(SF-36)各维度评分均明显高于对照组患者，其差异均具有统计学意义(P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江金华广福肿瘤医院两组患者术后4周生活质量评分比较(分，

2.3 两组患者术后随访

两组患者手术之后均接受5～29个月的随访，均无出现胸壁(或乳头乳晕)复发和远处转移，亦无死亡。

3 讨论

3.1 保留乳头乳晕复合体皮下腺体全切术未增加乳腺癌术后并发症

乳腺癌术后并发症主要包括皮瓣坏死、胸壁皮肤麻木、感染等[9]。其中，皮瓣坏死，特别是NSM乳头乳晕坏死是患者和医师特别关注的问题，一旦发生，不仅给患者带来痛苦，更失去了保留乳头乳晕的意义。影响NSM乳头乳晕坏死的主要因素包括切口选择、不同的NSM方式和患者自身原因等，其中缺血引起的乳头乳晕坏死占比37%[10]。本研究中,试验组患者中乳头坏死1例，对照组患者中皮瓣坏死2例，其差异无统计学意义(P>0.05)，说明NSM未增加患者术后并发症。分析其原因可能是，本研究中乳头基底采用血管钳钳夹后，采用刀片锐性分离的方式进行组织分离，避免了因使用电刀导致的高温烫伤而影响乳头乳晕血供。同时，试验组患者手术选用外上或外下象限切口，避免了因乳晕弧形切口离断乳晕下血管网而引起的乳头乳晕坏死。

3.2 保留乳头乳晕复合体皮下腺体全切术有助于提高患者的生活质量

本研究结果显示，试验组患者生活质量调查表(36-SF)各维度评分均明显高于对照组患者，这说明采用NSM手术的试验组患者具有更高的生活质量。分析其原因主要是：①乳头乳晕作为女性乳房的重要组成部分，NSM术后保留了乳头乳晕的外观，提高了术后外观效果。②对于美容效果要求高的患者，为二期乳房再造创造了条件，外形更接近于对侧乳腺外形，改进了乳房重建的美容效果，提高了患者的生活质量[11]。③NSM术后保留了乳头的感觉功能[11]，进一步改善了患者术后的生活质量。④NSM术后胸壁瘢痕长度较短，减少了患者的心理焦虑，提高了患者的生活质量。

3.3 保留乳头乳晕复合体皮下腺体全切术具有良好预后

随着对乳腺癌认识的深入和综合治疗手段的提高，NSM受到越来越多的关注，且在乳腺肿瘤治疗领域中得到认可[7]。关山等[12]的研究中，通过回顾性分析，对2015年1月～2018年12月首都医科大学附属北京同仁医院收治的257例0～ⅢA期乳腺癌患者行NSM，并与传统的全乳房切除术病例进行比较，中位随访29个月，结果显示，NSM与传统的全乳房切除术比较具有同样的肿瘤安全性和预后。本研究中，术后随访两组患者均无复发，这提示2种手术具有相同的安全性，此与上述研究结果一致。可以认为，NSM在严格把握适应证和排除标准的基础上，不会增加肿瘤复发的风险；同时，建议术前精准评估肿块与乳头乳晕的距离，避免肿瘤残留。

综上所述，保留乳头乳晕复合体皮下腺体全切术与乳房全切术具有相同的手术安全疗效和预后，而且患者具有更高的生活质量。在早期乳腺癌患者中，特别是对美容效果要求较高的患者中值得推荐。同时，由于本研究纳入的样本数量和随访时间有限，对复发风险评价不够全面。后续有待进行多中心、大样本量及更长随访时间的综合性研究，以对乳头乳晕复合体皮下腺体全切术在乳腺癌手术中的应用效果做出更加准确的评价。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明俎彩霞：研究选题和设计，论文撰写；刘菲：资料分析和解释；常冬华：指导论文修改