基于学习金字塔理论的同伴互助教学方法在神经内科临床实习中的应用

柯青 戴雪娇 孟繁霞 杨思思 余丽华

1浙江大学医学院附属第一医院神经内科，杭州 310003；2浙江大学医学院附属第一医院传染科，杭州 310003

1946年，美国学者Edgar Dale提出了“学习金字塔”的概念，其用数字形式呈现了学习者采用不同学习方式在2周以后的知识留存率，从少到多依次是：听讲(5%)，阅读(10%)，多媒体声音和图片(20%)，示范和演示(30%)，小组讨论(50%)，实际演练/做中学(75%)，马上应用/教授他人(90%)[1]。由此可以看出，采用不同教学方式产生的教学效果会有明显差异。

神经病学是临床医学专业的必修课程。与其他临床医学专业课程相比，其理论性强且难度大，需要学生具有坚实的神经解剖学、神经生理学基础，对神经系统疾病临床表现有深入了解和掌握；其实践性强，必须通过规范和细致的神经系统体格检查才能准确判定损伤部位，协助诊断；其临床诊断必须遵循“先定位，后定性”的临床思维过程：以上三者缺一不可。所以，神经内科临床实习的教和学对于教师和学生都是挑战。传统神经内科临床实习教学，教师带领学生进行临床实践，结合真实案例教授和示范，学生倾听和模仿。传统教学方法主要应用学习金字塔理论中的讲授、示范等教学方式，属于个人学习与被动学习的范畴，学习内容留存率低。如何利用先进的教学方式，以学生为中心，激发学习动力，提高学习效率，培养实践能力是临床医学教学改革的目标。

同伴互助教学 (peer-assisted learning, PAL)是指通过地位平等或匹配的伙伴(即同伴)积极主动的帮助和支援来获得知识和技能的学习活动。PAL方法包括同伴指导、示范、教育、咨询、监督、评价等广泛含义。PAL可以有效整合学习金字塔理论中的小组讨论、实际演练、教授他人等教学方式，提高学生的学习积极性和学习效率，是值得采纳的教学方法[2-6]。本研究拟探讨基于学习金字塔理论中的PAL方法在医学生神经内科临床实习中的应用效果，以期不断提高教学质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年7月～12月在浙江大学医学院附属第一医院神经内科进行临床实习的浙江大学医学院2017级五年制临床医学专业76名学生为研究对象。所有学生对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。76名学生按照入科时间划分批次，一共12批次，每批次5～8名学生，同一批次学生作为一个整体。以批次为单位，按照随机数字表法将76名学生分为试验组和对照组。试验组42名学生，对照组34名学生。两组学生一般资料比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 教学实施

两组学生神经内科临床实习时间均为2周，使用教材为贾建平、陈生弟主编，人民卫生出版社2018年出版的《神经病学》(第8版)和浙江大学MOOC平台神经病学线上课程(浙江大学医学院附属第一医院神经内科教研组录制)。参与带教的教师均具有主治医师及以上技术职称，并有多年临床带教经验。

1.3.1 试验组教学实施 试验组包含6个批次学生，每个批次作为一个学习小组，由组长(1名)和组员(4～7名)组成。整个教学过程分为4个阶段。第一阶段：课前预习。学生利用指定教材和MOOC平台的神经病学线上课程，自主复习相关理论知识。第二阶段：课前准备。带教教师根据教学大纲选择病例，每位学习小组组长针对特定病例进行临床实践。以脑梗死为例，组长针对脑梗死患者进行病史采集、神经内科体格检查、定位和定性诊断、制定诊疗计划，制作成病例分享课件。组长根据临床实践中遇到的问题，提炼出本学习小组课堂讨论的问题并向组员发布。例如，此患者的定位诊断？患者患病的危险因素？患者首选治疗方案？如何对患者进行健康宣教？针对这些问题，学习小组组长和组员通过查阅教材、视频和文献寻找答案。第三阶段：课堂讨论。学习小组组长根据具体病例进行教学演讲，针对发布的问题和组员一起讨论。在课堂讨论中，学习小组组员各抒己见，在演讲和讨论过程中进行知识的内化。第四阶段：课后总结。讨论结束后，学习小组组长和组员分别对此次课程学习中各自的表现进行自评和互评，最后由带教教师进行点评和总结，提出本次课堂展示和讨论中的优点和不足，明确今后努力的方向。整个教学过程中，教师起引导作用，防止跑题或者得出错误结论。在2周实习时间里，学习小组组员角色互换，最终做到每个组员都能够担任一次小组长角色。试验组PAL方法使用了学习金字塔理论中的阅读、视听、小组讨论、做中学、教授他人等教学方式。

1.3.2 对照组教学实施 对照组包含6个批次学生，学生采用传统教学方法进行临床带教。学生利用指定教材MOOC平台的神经病学线上课程，自主复习相关理论知识。带教教师根据教学大纲选取病例，带领学生开展临床实践。以脑梗死为例，教师带领学生对脑梗死患者进行病史采集、神经内科体格检查、病例分析、诊断和鉴别诊断、制定诊疗计划等临床实际操作。结合相关病例，教师在带教过程中逐一讲解病史询问要点、神经内科体格检查手法和注意事项、定位诊断依据、定性诊断思路、脑梗死相关理论知识(病因、发病机制、诊断标准、治疗进展)等。教学过程中，教师为学生示范、讲解和分析，学生倾听和模仿；通过相互提问，实现教师和学生之间的互动。对照组传统教学方法使用了学习金字塔理论中听讲、阅读、视听、示范和演示等教学方式。

1.4 教学效果评价

神经内科临床实习结束出科前，两组学生进行理论知识、临床技能考核和问卷调查，以比较2种教学方法的应用效果。

1.4.1 综合成绩测评 出科前对两组学生进行综合成绩测评：考核内容包括理论知识(笔试，50分)和临床技能(面试，50分)两部分。其中，临床技能又分为病史采集、病历书写、神经系统专科查体、病例分析和临床思维、沟通能力等5项(每项10分)。

1.4.2 问卷调查 出科前对两组学生进行问卷调查，问卷自行设计，学生匿名答卷。调查内容包括：课前学习任务完成度、课堂讨论参与程度、教学内容掌握程度、学习积极性、团队协作能力、教学方法满意度、带教教师满意度等7个问题，每个问题设置5个选项，即非常差、较差、一般、较好和非常好，分别赋值1～5分，满分35分。问卷克朗巴赫系数为0.929，这表明问卷具有很好的内部一致性。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组学生一般资料比较

两组学生年龄、性别、平时成绩等方面比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。具体结果详见表1。

表1 浙江大学医学院附属第一医院神经内科临床实习两组学生一般资料比较[例(%)/]

2.2 两组学生综合成绩测评比较

理论知识方面，试验组学生分数高于对照组学生，其差异具有统计学意义(P<0.05)。临床技能方面，在病史采集、病历书写、神经系统专科查体、病例分析和临床思维等各项分数比较，试验组学生分数均高于对照组学生，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)；沟通能力分数比较，两组学生差异无统计学意义(P>0.05)；临床技能总分比较，试验组学生高于对照组学生，其差异具有统计学意义(P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江大学医学院附属第一医院神经内科临床实习两组学生综合成绩测评比较(分，)

2.3 两组学生问卷调查结果

调查结果显示，在课前学习任务完成度、课堂讨论参与程度、教学内容掌握程度、学习积极性、团队协作能力、教学方法满意度等方面，试验组学生评分均高于对照组学生，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)；带教教师满意度方面，两组学生评分差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果详见表3。

表3 浙江大学医学院附属第一医院神经内科临床实习两组学生问卷调查结果比较

3 讨论

3.1 基于学习金字塔理论的PAL方法有效提升了学生的理论知识水平和临床实践技能

PAL方法聚焦于课堂教学中学生之间互动环节，充分利用学生在教学过程中角色的转换和学生之间的相互帮助，分享学习经验和减轻学习焦虑，从而提高了学生的学习兴趣和积极性，已经被证明是一种成熟的教学策略[7-10]。本研究基于学习金字塔理论，在神经内科临床实习教学中应用PAL方法。实习结束后的测评结果显示，在理论知识和临床技能方面，试验组学生的考核成绩均高于对照组学生，这表明PAL方法可以有效提高学生的知识留存率、临床实践技能和临床思维能力。PAL方法很好地整合了小组讨论、做中学、教授他人等教学方式，学生通过教授他人和全员参与讨论的方式，相互沟通、交流和促进，不仅有个体学习，还有集体学习和主动学习，从而获得了更高的学习效率。

3.2 基于学习金字塔理论的PAL方法有效提高了学生的学习积极性和主动性

本次问卷调查结果显示，试验组学生在课前学习任务完成度、课堂讨论参与程度、教学内容掌握程度、学习积极性、团队协作能力、教学方法满意度等方面的评分均高于对照组学生，这说明PAL方法能够显著提高学生的学习积极性和主动性。PAL方法以任务为导向，以学生为主线。学生通过对真实病例的完整临床实践活动(包括采集病史、体格检查、分析病例)提出问题；通过查阅教材、MOOC线上资料和文献，直至向教师求教来解决问题；通过总结从病例中学到的知识并教授他人；通过小组讨论，相互学习、相互督促，实现知识内化。PAL方法从心理上激发了学生的学习动机，点燃了学生的学习热情，培养了学生主动思考问题和团队协作能力，提高了学生的成就感和效能感，从而有效提高了学生的学习积极性和主动性。

4 结语

PAL方法有效地整合了学习金字塔理论中的小组讨论、做中学、教授他人等学习效率较高的教学方式，应用于神经内科临床实习教学中，能够有效地提高学生的知识掌握水平、临床实践和临床思维能力，很好地实现了临床实习的教学目标。本研究在评价内容和体系方面尚不够全面，后续研究中需要设计更加多元化的评价体系，以便更好地促进学生的学习活动。同时，拟将PAL方法应用于神经病学其他教学活动中，如医学生临床见习、住院医师规范化培训等，以进一步评价其教学效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明柯青：课题设计和论文撰写；戴雪娇、余丽华：课题实施；孟繁霞、杨思思：课题数据整理和统计分析