“缪刺法”治疗带状疱疹后遗神经痛30例临床研究※

石 光 杨国峰 吴 爽

(辽宁省沈阳市中医院针灸门诊，辽宁 沈阳 110003)

带状疱疹发病率正呈逐年上升的趋势。调查显示，我国50岁以上人群带状疱疹总发病率为6.64‰,其中有7.26%的患者有带状疱疹后遗神经痛[1]。带状疱疹后遗神经痛是指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症，其发病率与年龄呈正相关，全球成人带状疱疹患者后遗神经痛的发病率为5%，50岁及以上年龄组发病率可达25%～75%[2]，严重影响患者生活质量。目前，带状疱疹后遗神经痛的药物治疗以钙离子通道调节剂为主，普瑞巴林为临床一线用药[3]。中医学在带状疱疹后遗神经痛的治疗中优势明显，其中针灸疗法治疗该病的相关报道较多，根据针具、针法的不同，有毫针、火针、梅花针、电针及刺络放血疗法等，但疗法众多，疗效显著，但并未形成体系，理论各异，操作繁简、取穴也不尽相同[4]。本研究基于中医针灸“缪刺法”的经典理论，推本溯源阐释“缪刺法”的操作方法及应用范围，用“缪刺法”治疗带状疱疹后遗神经痛30例，并与普瑞巴林治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年7月我院针灸科门诊胸腰段带状疱疹后遗神经痛患者60例，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男16例，女14例；年龄50～80岁，平均(61.93±8.51)岁；病程30～70 d，平均(44.20±7.62)d。对照组30例，男15例，女15例；年龄50～80岁，平均(60.97±6.54)岁；病程30～70 d，平均(43.60±8.81)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 依据《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[5]。带状疱疹1个月后，皮疹已消退，但患区仍存在持续性、发作性剧烈疼痛，或明显的感觉异常(瘙痒、紧束、蚁行感)、触觉异常，大部分表现为痛觉超敏，轻触可产生剧烈疼痛，疼痛多为烧灼性，自发刀割样或闪电样痛。

1.2.2 纳入标准 年龄50～80岁胸腰段疼痛者；入选前1周内未采取针对本病的治疗措施；依从性好，且自愿接受本研究治疗方案；疼痛视觉模拟评分(VAS)[6]≥6分；患者签署知情同意书，本研究通过医院医学伦理委员会审查。

1.2.3 排除标准 有严重原发性高血压、心脏病、肝肾疾病及血液系统疾病有出血倾向者；合并有慢性严重感染、糖尿病及精神情志异常者；有药物过敏史或过敏体质者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予缪刺法治疗。①针刺疗法。取穴：阿是穴(5～10穴)。针具选用华佗牌一次性使用无菌针灸针(0.30 mm×40 mm，苏州医疗用品厂有限公司)，穴位常规消毒，针尖指向脊柱方向，针体与皮肤约呈15°进针，针体在浅筋膜层行进，沿神经走行刺入约20 mm，不行提插捻转手法，留针30 min。另取患侧足少阳胆经井穴足窍阴浅刺3～6 mm(0.1～0.2寸)，留针30 min，每日1次，共治疗14 d。②刺络放血。针刺治疗结束后，在疼痛区域常规消毒，使用三棱针对疼痛区域进行点刺3～5次，然后在点刺处用闪火法拔罐，留罐10 min，隔日1次，共治疗7次。

1.3.2 对照组 予普瑞巴林胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20100101，150 mg/片)150 mg，每日2次口服，连续服用14 d。

1.4 观察指标 ①比较2组治疗前后疼痛VAS[6]。取长度为10 cm的标尺，分为10个刻度，10分代表最剧烈的疼痛，0分代表无痛，让患者指出代表疼痛的位置，并记录分数。②比较2组治疗前后P物质(SP)及脑源性神经营养因子(BDNF)水平。分别于治疗前后采集2组患者空腹病变同侧肘静脉血3 mL，离心分离血清，采用酶联免疫吸附法(试剂盒由江苏酶免实业有限公司生产)检测。

1.5 疗效标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定，痊愈：后遗神经痛消失，睡眠恢复正常，疗效指数≥90%；显效：后遗神经痛明显减轻，睡眠期间无疼痛感知，50%≤疗效指数<90%；有效：常伴有阵发性神经痛，但疼痛强度和频率较治疗前有所改善，20%≤疗效指数<50%；无效：后遗神经痛无改善或加重，疗效指数<20%[7]。疗效指数=(治疗前VAS-治疗后VAS)/治疗前VAS×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率93.33%(28/30)，对照组总有效率70.00%(21/30)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后疼痛VAS比较 治疗后，2组疼痛VAS均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后疼痛VAS评分比较 分，

2.3 2组治疗前后血清SP和BDNF 水平比较 治疗后，2组患者血清SP水平较本组治疗前降低，BDNF水平均较本组治疗前升高，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，治疗组血清SP水平低于对照组，BDNF水平高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清SP和BDNF 水平比较

3 讨论

带状疱疹后遗神经痛的病因明确，但发病机制尚无定论。水痘-疱疹病毒感染可使感觉神经节和感觉神经纤维发生炎性浸润，损伤神经，使神经轴突脱髓鞘[8]。在炎症发生时，神经末梢受到刺激释放SP，该物质为公认的与伤害性刺激有关的神经肽[9]，可使患者伤害性感受器对刺激更加敏感，导致较小的刺激就会产生大范围的神经冲动，而神经轴突末端再生支芽可使周围神经元自发放电，继而导致疼痛易化和频发[10]。带状疱疹后遗神经痛与SP水平升高有关，血清SP水平降低可明显减轻患者疼痛症状[11]。BDNF是重要的神经营养因子，集中分布于神经系统内，不仅对中枢系统神经元的生长、发育、分化、再生和修复起关键作用，还具有拮抗伤害作用，机体神经的感觉神经元受到损害时，予以外源性神经生长因子可以保护神经元，减轻疼痛[12]。孔兵等[13]研究显示，带状疱疹后遗神经痛患者疼痛评分与BDNF浓度呈明显负相关。张德智等[14]也在研究中发现，血液 BDNF 水平显著升高时，带状疱疹后遗神经痛患者痛感降低，推测BDNF可能参与了带状疱疹后遗神经痛患者外周神经的修复。目前，带状疱疹后遗神经痛治疗的目的主要是缓解疼痛，主要采用中枢神经镇痛药或非甾体抗炎药。普瑞巴林作为一种新型的治疗神经病理性疼痛的药物，已被临床广泛用于治疗带状疱疹后遗神经痛、纤维肌痛、糖尿病神经病变等。神经性病理性疼痛与神经系统的钙离子通道改变有关。钙离子通道由α1、β、γ、α2-δ 4个亚单位组成。普瑞巴林可与神经系统中钙离子通道的α2-δ亚基结合，抑制神经元突触前膜钙离子内流，减少兴奋性神经递质谷氨酸、SP、降钙素基因相关肽(CGRP)的释放，进而控制疼痛。

带状疱疹属中医学“蛇串疮”“缠腰火丹”等范畴[15]，关于该病的病因病机认识也不尽相同。《诸病源候论》载：“甑带疮者，绕腰生。此亦风湿搏血气所生，状如甑带，因以为名。”《医宗金鉴·外科心法要诀》载：“缠腰火丹，干湿红黄似珠形，肝心脾肺风热湿，缠腰已遍不能生……干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热。此属肝心二经风火……；湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热……；若腰肋生之，系肝火妄动。”可见带状疱疹可由风湿、风火、湿热等外因或肝火之内因入侵人体血脉而成。而带状疱疹后遗神经痛是在带状疱疹病理基础上进一步发展而来，中医学称之为“蛇丹愈后痛”[16]。《素问》中有云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。带状疱疹好发于年老体弱者，体弱之人复感邪气，其气又虚，无力祛邪外出，行血无力，日久成瘀，邪瘀互结，阻碍经络，不通则痛；瘀血内停，新血不生，不荣则痛。所以，无论带状疱疹由何因而起，其发展到后遗神经痛阶段，均与经络相关，且多归于血瘀，又如刺痛、拒按、夜间加重等症状也都符合中医学瘀血阻络的临床特点[17]。因此，带状疱疹后遗神经痛治疗的关键就是祛瘀通络[18]。经络内属于脏腑，外络于肢节，沟通内外，贯穿上下，运行气血，供养全身。经络学说作为中医学理论的重要组成部分，是针灸的理论核心，针刺是目前国际公认的可有效预防和缓解疼痛的疗法。

“缪刺法”首载于内经，《素问· 缪刺论》 以“故络病者，其痛与经脉缪处，故命曰缪刺”。可见“缪刺法”是针对“邪客于络脉”类疾病的治疗方法。而络病的成因为“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右，与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺”(《素问·缪刺论》) 。《素问·调经论》述“身形有痛，九候莫病，则缪刺之”。综上“缪刺法”以治疗络病、痛证为主，而络病的病变范围广，病邪相对浅表，未入于经未入于脏腑，且与相应经络依附。“而生奇病”这里的“奇”应做“单”理解,也就是一侧的病变。可见，“缪刺法”的适应证与带状疱疹后遗神经痛的症状单侧表皮肌肉疼痛为主，范围较大，及与主要经脉走行等相吻合，故可用“缪刺法”。

结合古籍论述可知，“缪刺法”是一种整体疗法，而非单独一种针法。《素问·缪刺论》 言：“凡刺之数，……因视其皮部有血络者尽取之。”此“缪刺法”是指针刺皮部血络，即刺络放血法。《素问·缪刺论》曰“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛，刺足小指爪甲上，与肉交者各一痏，立已。”即刺井穴。又曰：“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急，引胁而痛。刺之从项始数脊椎侠脊，疾按之应手如痛，刺之。”即刺阿是穴[19]。综上，“缪刺法”即刺阿是穴、井穴及局部刺络放血3种方法的综合疗法。《灵枢·经脉》载“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆……其直者，从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间”。足少阳胆经循行之处与胸腰段带状疱疹后遗神经痛部位吻合，取其井穴足窍阴，具有上病下取、引邪下行之意，可疏通少阳经壅滞之气血。《千金方》中有言“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若理当其处，不问孔穴，即得便快成(或)痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也”。人体疼痛的反应点即为阿是穴，“不通则痛”则是气血运行障碍的一种外在表现，针刺阿是穴可通调脉道，鼓舞气血运行，通则痛止。气血运行不畅日久成“瘀”，阻塞脉道，气血不能正常给养则变为“不荣则痛”，通过对阿是穴局部点刺并拔罐拔出瘀血，能祛瘀生新，恢复脉道通利，使气血正常荣养组织，则痛止。

本研究结果显示，治疗后治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)，疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，提示“缪刺法”治疗带状疱疹后遗神经痛具有显著的临床效果，可更好地缓解患者疼痛感。治疗后，2组血清SP含量均较治疗前降低(P<0.05)，BDNF含量均较治疗前明显提高(P<0.05)，且治疗组SP含量更低(P<0.05)，BDNF含量更高(P<0.05)。证明带状疱疹后遗神经痛患者疼痛程度与SP及BDNF含量相关。“缪刺法”治疗后血清SP含量降低，局部炎性反应减轻，同时BDNF含量提高，有利于保护和修复受损的神经元，从而治疗带状疱疹后遗神经痛。

综上所述，基于中医针灸“缪刺法”的经典理论，推本溯源阐释“缪刺法”的治疗体系，并将其应用于带状疱疹后遗神经痛的治疗，通过疗效及理化指标的观察证明该方案的有效性，并将针刺取穴化繁为简，易于操作推广。