针刺联合冰棉棒刺激治疗卒中后假性球麻痹吞咽障碍临床研究※

杨 晶 刘江华

(湖北省武汉市中医医院脑病科，湖北 武汉 430014)

卒中后假性球麻痹(post-stroke pseudobulbar paralysis，PS-PBP)又称卒中后假性延髓麻痹，是由于缺血性或出血性卒中导致脑组织运动皮质和其所引出皮质脑干束出现功能障碍，继而影响到由上运动神经元所支配的神经核团，从而出现吞咽呛咳、言语不清、情绪失常等症状[1]。其中吞咽障碍危害性最大，相关研究发现[2-5]，卒中后有近1/2的患者出现吞咽障碍，这些吞咽障碍患者又有近1/2会因饮食摄入不足导致营养不良，部分患者甚至终生鼻饲饮食。如何有效改善卒中后假性球麻痹已成为临床治疗中的一个难点。2018年11月至2020年5月，我们在吞咽康复训练基础上采用针刺联合冰棉棒刺激治疗卒中后假性球麻痹吞咽障碍74例，并与在吞咽康复训练基础上联合针刺治疗74例及单纯吞咽康复训练治疗72例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部220例卒中后假性球麻痹吞咽障碍患者均来源于武汉市中医医院脑病科住院部(153例)及门诊(67例)，按照随机数字表法分为3组。治疗组74例，男43例，女31例；年龄48～78岁，平均(66.22±5.89)岁；病程7～180 d，平均(91±71.64) d；脑出血13例，脑梗死61例。针刺组74例，男45例，女29例；年龄51～75岁，平均(65.18±4.94)岁；病程7～163 d，平均(98±78.53)d；脑出血9例，脑梗死65例。对照组72例，男39例，女33例；年龄45～80岁，平均(65.98±6.19)岁；病程8～175 d，平均(87±65.31)d；脑出血8例，脑梗死64例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 经头颅CT或头MRI检查，均符合脑梗死或脑出血诊断标准[6]及假性球麻痹诊断[7]，且存在吞咽困难、发音不清和饮水呛咳，无舌肌萎缩，咽反射存在[8]。

1.2.2 纳入标准 卒中发病6个月内，且因本次卒中后出现假性球麻痹吞咽障碍；年龄>18岁，意识清楚，能正常沟通配合；生命体征稳定；洼田饮水试验[9]≥3级；患者及其家属对本研究内容均知情并签署知情同意书；研究已通过医院医学伦理委员会审查。

1.2.3 排除标准 年龄≤18岁；患有某些可出现吞咽困难等症状的原发性神经系统疾病，或由吉兰-巴雷综合征、颅内肿瘤、多发性硬化症、延髓背外侧综合征等引起的真性延髓麻痹者；因认知功能障碍或交流障碍程度较重，不能配合治疗者；有意识障碍者；合并完全性运动性失语、感觉性失语者；口腔或咽喉先天畸形、咽喉部局部病变者；伴有溃疡及出血倾向者；妊娠期及哺乳期患者；有严重心、肝、肾功能不全者。

1.2.4 剔除和脱落标准 研究过程中再次出现卒中，或出现卒中症状再次加重；未按试验规定执行，影响试验结果或安全；出现严重不良反应，需停止试验；因其他因素，患者本人或家属拒绝继续试验。

1.3 治疗方法 常规予抗血小板聚集、降脂稳斑、降血糖、降血压、营养脑神经等药物治疗。

1.3.1 对照组 予吞咽康复训练。分为间接训练和直接训练两部分。间接训练包括口唇运动训练、舌运动训练、冷刺激训练、构音训练、声门上吞咽训练。直接训练包括[8]摄食体位(根据患者进食时躯干平衡程度选择合适体位，如头颈部伸展、头颈部屈曲、颈部障碍侧旋转、头颈部非障碍侧侧屈、半卧位、躯干垂直体位或躯干侧倾)、食物的形态(选择浓糊状食物)及进食时入口量(对患者进行安全进食和吞咽量评估，按3、5、10 mL不同份量喂食)等。

1.3.2 针刺组 在对照组基础上加针刺治疗。取穴：天突、廉泉、承浆、百会、哑门。操作：用75%酒精棉球常规消毒穴位周围皮肤后，取0.25 mm×40 mm环球牌一次性针灸针(苏州环球针灸医疗器械有限公司)。天突：仰卧位或仰靠位，沿胸骨柄内缘先直刺5 mm(0.2寸)，再向下、向内沿气管前缘、胸骨柄后缘缓慢刺入，进针15～25 mm (0.5～1.0寸)即可，手握针柄缓慢捻转，待患者有闷胀感后慢慢捻转出针；廉泉：端坐位，取舌根方向刺入，进针25～30 mm (1.0～1.2寸)即可，以轻手法提插3～5次，得气后将针尖提至皮下，再调整至咽部方向，进针约15～20 mm( 0.5～0.8寸)，以舌根、咽部有痠、痛、胀为佳，得气后留针20 min；承浆：仰卧位或仰靠位，斜刺9～15 mm(0.3～0.5寸)，以约100次/min频率行捻转泻法，得气后留针20 min；百会：端坐位，平刺15～25 mm(0.5～1.0寸)，以150～200次/min频率行捻转泻法，得气后留针20 min；哑门：端坐位，头微前倾，向下颌方向刺入15～25 mm(0.5～1.0寸)，以约100次/min频率行捻转泻法，1 min后出针。每日2次。

1.3.3 联合组 在针刺组基础上加用冰棉棒刺激治疗。取穴：金津、玉液、吞咽(双侧)、治呛(双侧)、发音(双侧)。操作方法：选用冰过的长棉棒，轻轻点刺患者口腔内金津、玉液、治呛、吞咽、发音，每穴点刺激约5 s，如有咳嗽倾向，及时取出冰棉棒。每日2次。

1.3.4 疗程 3组均治疗3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 洼田饮水试验分级[9]观察3组患者治疗前、治疗4周及3个月洼田饮水试验分级。1级：能一次性顺利喝完30 mL温水，无呛咳；2级：需分2次以上喝完30 mL温水，无呛咳；3级：能一次性喝完30 mL温水，但饮用过程中有呛咳；4级：分2次以上喝完30 mL温水，且有呛咳；5级：频繁呛咳，难以顺利喝完30 mL温开水。

1.4.2 标准吞咽功能评定量表(SSA)[10]评分 观察3组患者治疗前、治疗4周及3个月SSA评分。包括初始评估、第一阶段吞咽测定(饮用5 mL水)及第二阶段吞咽测定(饮用60 mL水)，量表分值范围为18～46分，分值越高，表示吞咽功能越差。

1.5 疗效标准[11]基本痊愈：吞咽功能基本正常，洼田饮水试验1级；显效：吞咽功能明显改善，洼田饮水试验提高至少2级；有效：吞咽功能有所改善，洼田饮水试验提高1级；无效：吞咽功能无改善，洼田饮水试验无改变。分别于治疗4周及3个月各评价1次。

2 结果

2.1 3组治疗前及治疗4周、治疗3个月洼田饮水试验分级比较 治疗4周，3组洼田饮水试验分级均较本组治疗前降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但3组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月，3组洼田饮水试验分级均较本组治疗前降低，且治疗组低于针刺组和对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但针刺组与对照组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组治疗前及治疗4周、治疗3个月洼田饮水试验分级比较 级，

2.2 3组治疗前及治疗4周、治疗3个月SSA评分比较 治疗4周，3组SSA评分均较本组治疗前降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但3组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月，3组SSA评分均较本组治疗前降低，且治疗组低于针刺组和对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但针刺组与对照组2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前及治疗4周、治疗3个月SSA评分比较 分，

2.3 3组治疗4周临床疗效比较 治疗4周，3组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组治疗4周临床疗效比较 例(%)

2.4 3组治疗3个月临床疗效比较 治疗3个月，治疗组总有效率为87.84%(65/74)，针刺组为75.68%(56/74)，对照组为73.61%(53/72)，治疗组总有效率高于针刺组和对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，针刺组总有效率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组治疗3个月临床疗效比较 例(%)

3 讨论

吞咽的产生是一系列神经、肌肉相互协调作用的结果，在中枢神经控制咽反射、咳嗽反射等前提下，需要咽下肌肉群、咽部肌肉群等大量肌群共同作用完成。卒中可使某些神经、肌肉的正常活动受损，从而导致吞咽呛咳等症状。随着医学的不断更新发展，卒中后假性球麻痹吞咽障碍发病机制的研究也更加全面，如某些神经喉上神经、喉返神经、口咽部神经等损伤导致吞咽障碍[12]；若损伤延髓中的吞咽中枢，无论累及单侧或双侧，均可致吞咽中间性神经元功能异常，削弱其控制咽喉肌的作用，延长咽阶段时间，出现咽反射减弱或消失[13-14]；因大脑皮质及皮质下受损而出现皮质下白质前部疾患，致使吞咽中枢与其对应皮质及皮质下投射纤维出现异常关联，皮质之间联系异常，从而出现吞咽障碍[15]等。针对这些机制，现代医学采取了一系列治疗方案，其中吞咽康复训练是目前临床最常见的治疗方法之一，配合重复的训练动作，运用各种康复手法形成有效的刺激，增加咽部肌群的力量及协调性，锻炼声门的闭合功能，重塑中枢神经功能刺激，进而使吞咽功能得到恢复[16]。部分学者通过使用某些药物改善脑血流动力、缓解神经细胞水肿、修复神经元功能[17]，或者及早锻炼患者的摄食能力，对患者营养状态进行安全有效的干预，从而促进吞咽功能恢复[18]。对于严重吞咽困难患者，可采用球囊扩张术、环咽肌切断术等改善吞咽功能[19-20]，对无法纠正的吞咽障碍者，可采用胃造瘘术[21]。目前这些治疗方案均能改善吞咽功能，但因其对医院硬件设施、医者技术水平有着一定要求，不适合广泛开展，故仍需探寻更便捷、安全、有效的治疗方案。目前，国内有报道采用针刺治疗、电刺激、冰棉棒等联合吞咽康复训练等治疗卒中后假性球麻痹吞咽障碍[22-25]，均取得了较好疗效。

中医学将卒中后假性球麻痹吞咽障碍归属于“喉痹”“喑痱”等范畴。《圣济总录》中记载“喑俳之状，舌喑不能语，……故不能语而为喑；肾脉循阴股，……故足废而为俳”。可以看出古人早已认识到中风会引起吞咽障碍。《灵枢》言：“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也……”，饮食的吞咽与口舌咽喉局部气机通利密切相关，脑为元神之府，舌、咽功能均为神所主。中风病损伤脑部，使脑失所养，气机失调，脉络痹阻，舌咽受限，即发为吞咽障碍。治以醒脑开窍、通经活络为主。从经络分布来看，在十二经脉中，除手厥阴心包经、足太阳膀胱经间接通于咽部外，其余经脉直接通达咽喉，且奇经八脉之中任脉、冲脉也循咽喉，络于口唇。通过对古籍及现代针刺治疗吞咽障碍的取穴归纳总结[26-28]，廉泉[29]、风池、金津、玉液、承浆、天突[30]使用频率较多。从人体解剖及神经分布而言，这些穴位大多位于喉咽部，刺激该部位附近穴位，可激发经络循行部位气血，起到疏通经络、调畅气血、醒脑开窍的作用，使脏腑精气上输于舌咽，从而提高吞咽反射性，使吞咽功能得以改善，符合“经脉所过，主治所及”“腧穴所在，主治所及”“近治作用”的原则[31]，可有效刺激舌咽神经或吞咽肌群，促进血液循环，增加脑细胞血液供应量。本研究针刺所取天突、廉泉、承浆、百会、哑门均位于任、督二脉上，其中天突为阴维脉、任脉之交会穴，能够疏通咽喉的经络气血，主治上气咳逆、喘嗽喉痹等；廉泉在“舌本下”，有疏通经络、通利咽窍之功；承浆属任脉穴，为阳明、任脉之会，有生津敛液、舒筋活络的作用；百会乃“三阳五会”，为督脉穴，有通达阴阳、通络理气的作用；哑门为督脉、阳维之会，具有通窍络、清神志之效。冷刺激可以提高中枢神经系统的敏感性[32-33]。冰棉棒刺激金津、玉液、吞咽、治呛、发音可加强刺激咽部压力感受器，增强吞咽前感觉传入冲动的建立，进一步改善口咽部吞咽意识，增强吞咽反射触发区的敏感性，加速吞咽反射[34]。

评估吞咽障碍程度的方法有多种，包括量表评估、食管钡餐造影评估、超声影像学评估等。本研究选用洼田饮水试验、SSA评分进行评估，相对于其他方式，有着经济、安全、便捷的优势。本研究结果显示，治疗4周及3个月时，3组洼田饮水试验分级、SSA评分均较治疗前降低(P<0.05)。组间比较发现，治疗4周时，3组洼田饮水试验分级、SSA评分及总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月时，治疗组总有效率高于针刺组和对照组(P<0.05)，洼田饮水试验分级和SSA评分低于针刺组和对照组(P<0.05)，说明加用针刺联合冰棉棒刺激治疗效果更佳。

综上所述，在吞咽康复训练基础上针刺联合冰棉棒刺激治疗卒中后假性球麻痹吞咽障碍的效果优于在吞咽康复训练基础上针刺治疗及单纯吞咽康复训练治疗，值得临床推广。但本研究存在一些不足，如样本数量不够充分，试验时间相对较短，在后续的研究中，将逐渐增加样本量及观察时间，以期得到更全面的疗效数据。