温经汤联合中药热奄包对寒凝血瘀型原发性痛经患者疼痛相关因子及子宫动脉血流动力学的影响※

路 帅 温志刚 孙红燕 封艳琴

(1.河北省石家庄市中医院妇一科，河北 石家庄 050051；2.河北省中医院骨一科，河北 石家庄 050011)

痛经为妇科常见病及多发病，分为原发性痛经(primary dysmenorrhea,PD)和继发性痛经(secondary dysmenorrhea,SD)，其中PD为最常见类型，约占所有痛经患者的90%[1]。由于痛经患者长期周期性小腹部疼痛，易引起失眠、焦虑、头晕等精神症状，对患者生活质量和工作、生活造成了严重影响。目前，针对痛经的治疗，西医多采用口服避孕药和非甾体抗炎药治疗[2]，虽能暂时缓解疼痛，但易产生耐药性和不良反应，远期疗效也不理想，因而越来越多的患者借助中医治疗，且中医疗法在改善痛经症状及远期疗效方面有着独特优势。本研究采用温经汤联合中药热奄包治疗寒凝血瘀型原发性痛经47例，并与采用布洛芬缓释胶囊治疗47例对照，观察对患者血清疼痛相关因子及子宫动脉血流动力学的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年5月河北省石家庄市中医院妇一科寒凝血瘀型原发性痛经门诊患者94例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各47例。观察组年龄23～40岁，平均(32.08±1.88)岁；体质量指数(BMI)18～28，平均23.05±4.12;此次病程1～3 d，平均(1.62±0.15) d。对照组年龄24～40岁，平均(32.21±1.63)岁；BMI 18～29，平均23.10±4.21；此次病程1～3 d，平均(1.59±0.31) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 ①西医诊断符合《妇产科学》[3]中原发性痛经的诊断标准，多在初潮 1～2年发病，行经前后或经期出现痉挛性疼痛，疼痛位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部、大腿内侧，妇科检查无阳性体征，生殖器官无器质性病变。②中医诊断参照《中医妇科学》[4]中寒凝血瘀型的中医辨证标准，主症为行经前或经期小腹出现隐痛或冷痛、坠胀感，喜温喜按。兼症：月经量少、经色紫黯有血块，畏寒身冷，舌淡，苔白润或腻，脉沉紧。其中主症必备，兼症具备2项及以上。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述西医原发性痛经的诊断标准及寒凝血瘀型中医辨证标准；②年龄23～40岁；③入选者能够积极配合检查与治疗；④入选者对本研究知情，自愿参加，并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2.3 排除标准 ①合并有其他妇科疾病；②此次发病后已采取其他治疗方法进行治疗；③正在参加其他临床试验；④无法按照研究要求进行治疗，无法判断治疗效果；⑤过敏体质者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089)0.3 g，每日2次口服。

1.3.2 观察组 予温经汤口服联合中药热奄包治疗。温经汤药物组成：桂枝10 g，半夏10 g，川芎10 g，吴茱萸6 g，麦冬15 g，赤芍12 g，牡丹皮10 g，党参12 g，当归15 g，阿胶(烊冲)10 g，生姜10 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服；同时采用中药热奄包热敷，药物组成：芥子50 g，小茴香50 g，制吴茱萸50 g。将上述药物装入透气布包中制成热奄包，将热奄包加热至65 ℃左右后敷于小腹部，并用力来回推熨，每次30 min，每日2次。

1.3.3 疗程及其他 2组患者均在月经开始前2 d至经期结束后2 d期间干预治疗，以3个月经周期为1个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛相关因子 分别于治疗前及治疗后第1个月经周期于月经第1天抽取空腹肘静脉血5 mL并置于抗凝管中，静置30 min，以2000 r/min离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清β-内啡肽(β-EP)、前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)、多巴胺(DA)、P物质(SP)、5-羟色胺(5-HT)水平。试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供。

1.4.2 子宫动脉血流动力学 分别于治疗前及治疗后第1个月经周期于月经中期第13天应用多普勒超声诊断仪(HD15，飞利浦高端智能彩色超声系统)检测子宫动脉血流动力学子宫动脉搏动指数(API)、阻力指数(RI)，计算收缩期峰值流速/舒张期峰值流速(S/D)。

2 结果

2.1 2组治疗前后子宫动脉血流动力学变化比较 2组治疗后API、RI及S/D值较本组治疗前均降低，且观察组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后子宫动脉血流动力学变化比较

2.2 2组治疗前后血清疼痛相关因子水平变化比较 2组治疗后β-EP、PGE2水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，PGF2α、DA、SP、5-HT水平较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组治疗后β-EP、PGE2水平均高于对照组(P<0.05)，PGF2α、DA、SP、5-HT水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清疼痛相关因子水平变化比较

3 讨论

西医对于PD的治疗通常以对症治疗为主，临床多应用非甾体类抗炎药布洛芬治疗，通过抑制前列腺素的合成，从而减少炎症介质的释放，减轻疼痛。虽能有效缓解疼痛症状，但无法根除痛经症状，患者长期服用，其胃肠道和肝、肾等方面的毒副作用往往难以避免，复发率极高。故应寻求副作用少、创伤小的中医绿色治疗方法，PD属中医学“痛经”“经行腹痛”的范畴，其病位在胞宫、冲任，发病有寒热虚实之分，其中以寒凝血瘀型最为常见，由于寒邪入侵导致机体经络筋脉收缩痉挛而引发疼痛，气血运行不畅导致胞宫血流受阻，形成“不通则痛”的状态[5-6]。治疗以散寒止痛、温经化瘀为主，首选温经汤。温经汤中桂枝、吴茱萸温经散寒，通利血脉，为君药。川芎、当归养血调经，活血化瘀，牡丹皮活血散瘀，清虚热，为臣药。半夏、生姜不仅能温中降逆，还可辅助其他药物祛瘀调经，阿胶滋阴润燥，养血止血；麦冬养阴清热，赤芍活血祛瘀，党参补中益气，为佐药。炙甘草益气健脾，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏温经散寒、活血化瘀止痛的功效。中药热奄包方中制吴茱萸可活血行气止痛；小茴香可温里散寒，回阳通脉，理气止痛；芥子温中散寒，通络止痛。诸药合用，共奏温经散寒、通络止痛的功效。中药热奄包治疗寒凝血瘀型原发性痛经的功效主要体现在两点：①中药热奄包热敷小腹时，可随着药包的温度变化不断调整药包与皮肤的接触时间，药包温度高时只能短暂地停留在皮肤表面，虽时间短，但较高温度能促使局部皮肤发汗，进而提高药物渗透性，扩张真皮层血管[7]，增加血流，促进药物的透皮吸收，此外温度本身也能对穴位产生物理刺激[8]，从而达到温经止痛的目的；而在药包温度降低后，可适当延长停留时间，既不会烫伤皮肤，也不会因药包温度降低造成热量和药物有效成分丢失[9]。②参照中医器具、中医介质、烫熨推拿理论，将中药热奄包对局部进行推拿按摩，有助于改善局部血液循环，促进代谢物质的吸收，减少血液中致痛物质的堆积[7]，从而缓解疼痛，同时还可放松软组织。临床应用温经汤口服配合中药热奄包外用，从而促进局部血液循环，活血通络，缩短治疗时间，尽早缓解临床症状。

现代研究表明，PD的发生与前列腺素(PG)合成和释放、β-EP等分泌紊乱密切相关[10]。PGE2和PGF2α为子宫内膜合成的前列腺素类物质，其中PGE2具有舒张非妊娠子宫平滑肌的作用，PGF2α则可收缩非妊娠子宫平滑肌[11]。正常情况下，PGE2和PGF2α处于动态平衡状态，并随月经周期呈现周期性变化[12]，若PGE2和PGF2α失衡则引起子宫平滑肌痉挛性收缩，继而导致痛经。β-EP不仅是机体内源性镇痛物质，还与机体的免疫功能息息相关[13]。有研究表明，β-EP为调节女性生殖系统的重要神经递质，可对子宫功能活动进行直接调节，同时维持神经系统内分泌环境的相对稳定[14]。当女性体内β-EP含量降低时，机体对子宫正常功能的调节能力将会降低，导致子宫功能活动失常，进而造成痛经。目前临床多采用外周血中疼痛相关因子来反映患者即时疼痛程度以及痛经治疗效果。而在众多疼痛相关因子中DA、5-HT属外周疼痛介质，可刺激感觉末梢神经，诱导机体产生痛觉[15]；SP为初级神经元递质，广泛存在于中枢神经系统中，可向中枢脊髓传递疼痛刺激使机体产生疼痛感[16]。痛经患者不仅子宫发生异常收缩，同时子宫血流动力学发生改变，临床多项研究显示，痛经患者的子宫血流动力学功能降低[17]。本研究结果显示，2组治疗后β-EP、PGE2水平较治疗前均升高(P<0.05)，PGF2α、5-HT、 DA、SP水平较治疗前均降低(P<0.05)，且观察组治疗后各项指标改善情况均优于对照组(P<0.05)，说明温经汤联合中药热奄包可通过调节机体免疫，促进内分泌，维持神经系统内分泌环境的相对稳定，调节子宫功能活动，同时能够抑制疼痛介质，抑制感觉末梢神经，减少机体产生痛觉以达到止痛效果，减轻寒凝血瘀型原发性痛经患者的疼痛程度。 2组治疗后API、RI、S/D水平水平均降低(P<0.05)，且观察组的降低程度优于对照组(P<0.05)。提示温经汤联合中药热奄包可促进子宫动脉血流动力学趋向平衡。

综上所述，温经汤联合中药热奄包治疗寒凝血瘀型原发性痛经，可能通过抑制前列腺素合成，抑制疼痛相关因子水平，抑制感觉末梢神经，促进内分泌及促进子宫动脉血流动力学趋向平衡等途径，达到减轻疼痛的目的。但本研究观察时间较短，缺乏远期随访研究，也缺乏温经汤联合中药热奄包影响前列腺素合成，改善子宫正常功能调节机制的深入分析，仍需后续进一步完善。