127例老年患者使用抗菌药物所致不良反应分析

黄振聪

(广西贺州市人民医院药学部,广西 贺州 542899)

目前,我国已进入老龄化社会,老年患者由于生理和病理等方面因素,发生药品不良反应的风险较高,老年人临床用药安全问题也日益凸显。本文通过对我院2017-2020年上报的127例老年患者使用抗菌药物所发生的ADR报告数据进行统计、分析,旨在掌握ADR发生的规律和特点,以期提升抗菌药物治疗安全性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调取我院2017-2020年上报到国家药品不良反应监测中心的ADR报告,筛选出关联性评价为“肯定”、“很可能”“可能”的老年患者(年龄≥65岁)使用抗菌药物所引起的药品不良反应报告,共127例。

1.2 评价标准

ADR的类型判定参照2011年7月1日起施行的规定[1],其中“一般”指药品说明书中载有,程度为轻、中度的ADR;可引起以下损害ADR可被判定为严重:(1)应用药物引发的死亡；(2)未直接死亡,但出现危及到生命安全的严重并发症；(3)存在诱发癌症、畸形的潜在风险,若妊娠孕妇使用还可导致新生儿出生缺陷；(4)会伤害肢体或组织器官,导致永久性伤残；(5)应用药物后病情更加复杂,导致住院时间意外延长;(6)在不治疗情况下引发其他重要医学事件。另外,在应用药物是还可能出现说明书未指出的ADR,无论是发生程度、性质或频率不一致,还是表现更为严重,可视作“新的”ADR。

ADR报告累及的器官/系统分类参考《世界卫生组织药品不良反应术语集》,如果存在统一报告涉及不同ADR或累及多器官/系统,则需要分次计算。

1.3 方法

运用 Excel 表格对ADR报告的患者性别、年龄、报告类型、ADR转归情况、累及的器官系统等进行统计和分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

2.1.1 患者年龄和性别

127例ADR报告中,患者年龄及性别分布情况见表1,男性(67例)略多于女性(60例)。

表1 患者性别与年龄分布

2.1.2 患者民族

127例ADR报告中,共涉及3个民族,其中汉族123例,瑶族2例,壮族2例。

2.1.3 ADR关联性及患者转归

127例ADR报告中,关联性评价为“肯定”4例(3.15%),“很可能”89例(70.08%),“可能”34例(26.77%)。患者转归情况:“治愈”38例(29.92%),“好转”82例(64.57%),“未好转”3例(2.36%),“不详”4例(3.15%)。

2.2 ADR类型

127例ADR报告中,一般ADR共107例(84.25%),其中新的一般27例;严重ADR共20例(15.75%)。

2.3 报告人职业

127例ADR报告中,上报人职业分布为医师、药师,其中医师108例(85.04%),药师19例(14.96%)。

2.4 ADR报告中怀疑药品的给药途径

给药途径以静脉滴注最多,为121例(95.28%),口服给药6例(4.72%)。

2.5 ADR累及的器官/系统及主要涉及的抗菌药物

127例ADR报告中,累及的器官/系统及涉及的抗菌药物品种情况详见表2。由表2可看出,皮肤及其附件损害占比最高(35.43%),皮疹、瘙痒等是常见表现;其次为神经系统(21.26%),主要表现为心悸、失眠等;再次是胃肠系统(19.69%),主要表现为恶心、呕吐、腹胀等。

表2 老年患者ADR累及的器官系统及抗菌药物分布

127例ADR中,涉及的抗菌药物类别有10种,涉及的抗菌药物品种数共15种,具体见表3。从表3可以看出,ADR涉及的抗菌药物种类排名前3的是:氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂合剂、抗真菌类,排名前3的抗菌药物依次是:左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。

表3 引起ADR的抗菌药物类别及具体品种分布

3 讨论

3.1 ADR报告基本情况分析

本研究提示,老年患者使用抗菌药物ADR的发生与性别无明显关系,男女比例为1.12∶1。ADR发生在用药后5d内居多,20例严重ADR中有18例发生在70岁以上,意味着随着年龄的增加,严重ADR的发生率也随之增加,这可能是由于老年患者机体代谢水平较差、受基础疾病多以及用药情况复杂等因素影响,发生严重ADR的风险更大。2020年的国家药品不良反应监测年度报告(后简称报告)[2]指出,相比于其他给药方式,静脉给药有着更高的ADR发生风险,这与本次研究结果类似。

3.2 ADR累及的器官/系统及主要涉及的抗菌药物

3.2.1 皮肤及其附件损害

报告还指出,皮肤及其附件损害是ADR累及频率最高的器官/系统,同样与本次研究结果类似,而引起该ADR最多的是头孢哌酮钠舒巴坦。头孢哌酮钠舒巴坦属于β 内酰胺类抗菌药物,其常见ADR为过敏,主要表现为休克、皮疹、瘙痒等。近日,国家出台了关于β内酰胺类抗菌药物的皮肤试验规定[3],①青霉素类在使用前必须做青霉素皮试;②如果要对患者使用头孢菌素,则不需进行皮试。但如果患者存在明确的药物使用过敏史,则需要进行皮试。另外,如果说明书明确指出,则也要开展这一操作。因此,使用β内酰胺类抗菌药物前,医务人员应积极与患者交流,询问其用药史,明确患者有无既往过敏情况,严格按相关规定[3]执行。

3.2.2 ADR涉及的抗菌药物

127例ADR报告中,感染的老年患者以肺部感染为主,共101例,占比79.53%。随着年龄增长,机体各项功能均会下降。在呼吸系统中,表现为呼吸道抵御外界病菌侵入能力减弱,且老年人常合并有其他基础疾病,易受外界致病因素的入侵,呼吸道方面感染的风险也随之增加。如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌是引发老年人群肺部感染的最常见病原菌,一般推荐选用氟喹诺酮类、三代及以上头孢甚至是含酶抑制剂类抗菌药物。本研究中,抗菌药物ADR的发生频率排名前三位的是左氧氟沙星(45例)、头孢哌酮舒巴坦(33例)和哌拉西林钠他唑巴坦(14例),这跟老年患者肺部感染的病原菌特点有很大关系,也可能与这两大类药物在我院占主导地位,临床使用频率高有关。

3.3 严重ADR

127例ADR报告中,严重的ADR有20例,以肝功能异常(7例)、凝血时间延长(4例)居多。严重肝功能异常的药物以伏立康唑(4例)居多,伏立康唑引起的肝功能异常可能与个体差异有关,其主要通过肝脏细胞色素P450同工酶代谢,CYP2C19 是主要的代谢酶[4]。伏立康唑的药代动力学较为特殊,其代谢呈非线性性,并且表现出个体浓度差异。虽然年龄、性别等会影响到药物代谢,但最主要的因素还是基因多态性[5]。使用伏立康唑时,不仅要注重监测血药浓度,还应当了解患者的代谢基因型。在第5剂给药前,要完成首次监测,在首日剂量加倍后,也要进行监测。若治疗期间发现药效不佳或出现ADR,需要进行药物用量调整,考虑到剂量变动会影响到药代动力学,因此需在一段事件后进行血药浓度的重复监测[6-7],同时注意用药期间定期监测肝功能指标,做好疗效与安全性的评估。

4例严重的凝血时间延长均由孢哌酮舒巴坦引起。头孢哌酮舒巴坦是临床上常用的第三代头孢菌素的含酶抑制剂。目前,临床尚未明确其引起凝血功能障碍的确切机制,有研究认为药物的有效成分含有的基团会与维生素K竞争性结合γ 谷氨酰羧化酶,作为重要的凝血维生素,维生素K无法发挥作用则会影像其依赖性凝血因子生成,从而导致凝血功能障碍[8];也有研究认为,头孢哌酮主要经胆道排出,而机体胆道与肠紧邻,代谢后的药物进入肠道可能影响到局部生态环境,部分可生成维生素K的菌群会受到影响,导致维生素 K 合成减少[9]。建议临床使用头孢哌酮舒巴坦时,预防性给予维生素K1,密切监测凝血功能,保障患者的用药安全。

3.4 ADR报告存在的不足

127例ADR报告中,报告人职业只有医师(108例,85.04%)、药师(19例,14.96%),护士为0。护士是不良反应的直接接触者和观察者,但本研究中,没有护士上报不良反应,护理人员工作负荷较大,在繁忙工作下忘记上报是重要原因,也有可能是他们缺乏对ADR监测和上报重要性的认识,再者可能是本研究的样本量小导致数据存在一定的局限性。今后,我们药师将定期开展ADR监测上报知识的宣传工作,深入临床与医护人员加强沟通,督促积极上报ADR[10]。

我院2017-2020年老年患者使用抗菌药物所致的127例ADR发生特点是,老年患者ADR的发生与性别无明显关系;皮肤及其附件损害、神经系统损害和胃肠系统是最容易累及的器官/系统;上报频次排名前3的抗菌药物是:左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林钠他唑巴坦。希望通过本次研究促进抗菌药物的合理应用,从而提升老年患者治疗安全性。