综合干预在门急诊静脉输液管控中的应用分析

何 伟,梁秀清,梁小银

(佛山市中医院三水医院药剂科,广东 佛山 528100)

国家卫生健康委员会的一项大型调查研究结果表明,我国大部分医疗机构都存在静脉输液临床使用不合理的情况,不合理的静脉输液不仅增加了医护人员的工作负担,造成医疗资源的浪费,还会增加医疗不良事件的发生率[1]。静脉输液是现代临床医疗的重要治疗手段之一,在治疗病人疾病,挽救其生命方面发挥着极为重要的作用。但药物通过静脉进入血液循环系统后的药物安全问题一直是人们关注的重点,如药物经静脉输液后产生不溶性微粒增加,药品配伍和联用引起药物不良反应增加,静脉输液更容易受到放置时间、滴注速度、pH值等影响导致疗效降低以及不良反应增加等[2-3]。国家药品监督管理局于2021年发布的《2020年国家药品不良反应监测年度报告》显示,在2020年药品不良反应/事件报告涉及的给药途径中,由注射给药引起的不良反应占56.7%,其中静脉输液占91.1%,其他注射给药占8.9%。随着我国新医改政策的不断深化运行,取消药品加成、严控次均费用、切实提高医疗服务质量等已经成为医疗机构管理者和从业者关注的重点[4]。近年来,我院通过处方点评工作,门急诊静脉输液合理性已有了一定的改善,但是单纯的药学干预难以再使得门急诊静脉输液合理性得到进一步更大的改善。基于此,我院按照安徽省卫生计生委办公室印发的《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》[5]等相关要求,对我院门急诊的静脉输液情况进行综合干预,以期进一步促进我院门急诊静脉输液的合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从医院合理用药管理系统中分别调取2016年4月-2017年3月期间、2017年4月-2018年3月期间、2018年4月-2019年3月期间与2019年4月-2020年3月期间我院门急诊的处方数据。2016年4月-2017年3月期间门诊处方数1,102,758张,其中男性622,509例,女性480,249例;急诊处方145,798张,其中男性77,593例,女性68,205例。2017年4月-2018年3月期间门诊处方数1,284,608张,其中男性735,027例,女性549,581例;急诊处方170,977张,其中男性87,593例,女性83,384例。2018年4月-2019年3月期间门诊处方数1,304,273张,其中男性743,281例,女性560,992例;急诊处方161,874张,其中男性81,925例,女性79,949例。2019年4月-2020年3月期间门诊处方数1,265,182张,其中男性653.812例,女性611,370例;急诊处方153,592张,其中男性82,163例,女性71,429例。

1.2 综合干预方法

(1)成立以质控办、医务科、药务科、信息科等部门组成综合干预小组,制定门诊输液管理方案。我院于2017年实施门诊输液管控,发布《关于控制我院门诊静脉输液使用比例方案的通知》,根据综合干预实施效果,于2018、2019年对考核指标进行不断修订。见表1。

表1 我院门急诊静脉输液使用比例方案

(2)加强药师对门急诊静脉输液处方的审核点评,每月对门急诊重点静脉输液处方进行点评,严把输液用药适应证,对超适应证静脉输液处方进行定期分析汇总,组织门急诊医生进行学习和讨论。

1.3 评价指标

以《医院处方点评管理规范(试行)》(医管发〔2010〕28号)、《抗菌药物临床应用指导原则 (2015版) 》、2015年版《中华人民共和国药典临床用药须知》及各类药物的药品说明书为评价标准,对门急诊处方进行评价,计算门急诊的静脉输液率、静脉输液金额。静脉输液率=(静脉输液处方数/总处方数)×100%;静脉输液处方合理率=(静脉输液合理处方数/静脉输液总处方数)×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各时间段门急诊静脉输液率及输液金额的比较

2016年4月-2017年3月期间、2017年4月-2018年3月期间、2018年4月-2019年3月期间与2019年4月-2020年3月期间的门诊静脉输液率、急诊静脉输液率、门诊静脉输液金额及急诊静脉输液金额均不断降低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各时间段门急诊静脉输液率及输液金额的比较

2.2 各时间段门急诊静脉输液处方合理率的比较

2016年4月-2017年3月期间、2017年4月-2018年3月期间、2018年4月-2019年3月期间与2019年4月-2020年3月期间的门诊静脉输液处方合理率、急诊静脉输液处方合理率均不断增高,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各时间段门急诊静脉输液处方合理率的比较

3 讨论

本研究显示,通过实施综合干预,我院门诊静脉输液率、急诊静脉输液率、门诊静脉输液金额及急诊静脉输液金额从2016年4月-2017年3月期间至2019年4月-2020年3月期间明显降低(P<0.05);我院门诊静脉输液处方合理率、急诊静脉输液处方合理率从2016年4月-2017年3月期间至2019年4月-2020年3月期间明显增高(P<0.05),与其他医疗机构的研究报道基本一致[6-9]。我院临床药师每月对门急诊的抗菌药物注射剂、中药注射剂、退热药注射剂、质子泵抑制剂、糖皮质激素注射剂等重点处方进行点评,对输液用药适应证严格把关,以下为我院常见的一些处方点评案例。1.抗菌药物注射剂(注射用头孢拉定、注射用头孢呋辛钠、盐酸克林霉素注射液)使用不恰当情况:患者主诉“咽痛1天”,简要病史“咽痛,伴咳嗽,无发热”,查体“咽充血(+),扁桃体无肿大,心肺(-)”,临床诊断为“急性咽炎”,初始经验治疗选用头孢呋辛静脉滴注抗感染不适宜。患者细菌感染症状、体征不明显,也没有完善血常规等检查,如高度怀疑细菌感染可首选口服给药,没有必要静脉输液治疗。对于轻、中度感染的大多数患者,给予口服吸收良好的抗菌药物品种即可,无需采用静脉输液治疗[10]。2.退热药注射剂(注射用精氨酸阿司匹林、注射用赖氨匹林)使用不恰当情况:患者临床诊断为“急性上呼吸道感染”,主诉“发热半天”,病史“昨晚着凉后发热,最高达38.5℃,畏寒,咳嗽无痰”,查体“咽充血(+),扁桃体Ⅰ°肿大,心肺(-)”,使用赖氨匹林静滴退热不恰当。阿司匹林注射剂用于发热及轻、中度疼痛的对症治疗。使用时应在口服用药退热、止痛疗效不佳或不能耐受口服用药时才考虑使用。3.无指征、无充分理由选用质子泵抑制剂(PPI)注射剂(注射用奥美拉唑钠、注射用兰索拉唑、注射用艾普拉唑钠)抑酸护胃及预防应激性溃疡的不合理情况:患者主诉“撞伤致右小腿肿痛2天”,简要病史“前2天不慎撞伤右小腿,饮啤酒后疼痛加重。腹部有不适感,既往有慢性胃炎史”,查体“右小腿肿胀,压痛,踝关节活动引痛,趾动血运感觉无异常。腹部无压痛,反跳痛”,辅助检查“X线:未见明显骨折”,临床诊断为“右小腿挫伤，慢性胃炎”,使用注射用兰索拉唑抑酸护胃适应证不适宜。该患者可采用口服抑酸药或抗酸药,无须使用PPI针剂。PPI针剂适应证:胃食管反流病(GERD)、消化性溃疡、非甾体抗炎药(NSAIDs)相关性溃疡、卓-艾综合征、上消化道出血、预防应激性黏膜损伤[11]。4.糖皮质激素注射剂(地塞米松磷酸钠注射液、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠)用于“抗炎”退热的不合理使用情况:患者主诉“发热2天”,病史“近2天发热,最高38.7℃,服用退烧药后可退,但反复。咳嗽,咯黄痰,鼻塞流涕”,体查“咽红,充血(++),扁桃体Ⅰ°肿大,心肺(-)”,辅助检查“血常规:WBC 12.5×109/L,NEUT% 79%,LYMH% 11.6%”,临床诊断为“急性支气管炎”,使用地塞米松注射液静滴“退热”不适宜。临床选用激素用于单纯退热应尽量避免,仅在常规治疗后退热效果不理想的情况下谨慎考虑短期使用。临床在使用糖皮质激素时应严格把握用药指征,不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。糖皮质激素虽然能抑制细菌或病毒感染时内源性致热原的释放,抑制体温中枢对致热原的反应,使体温下降。但糖皮质激素同时亦能抑制炎性反应,阻碍抗体形成,使机体抵抗力降低,可致感染扩散。而且应用糖皮质激素后使体温下降、食欲及精神好转,可掩盖病情,常会延误诊断和治疗[12]。5.中药注射剂(注射用血塞通、注射用血栓通、灯盏细辛注射液、生脉注射液、参附注射液)辩证与用药不相符情况:如处方中医诊断为“中风，肝肾气虚”,使用注射用血塞通辨证与用药不相符。注射用血塞通功能主治:活血化瘀,通脉活络。用于瘀血阻络所致的中风、胸痹、暴盲;如处方中医诊断为“眩晕,气滞血瘀”,使用生脉注射液辨证与用药不相符。生脉注射液功能主治:益气养阴,复脉固脱。用于气阴两虚所致的厥脱证、心悸、胸痹;如处方中医诊断为“项痹,肝肾不足”,使用参附注射液辨证施治不适宜。参附注射液功能主治:回阳救逆,益气固脱。用于阳虚所致的厥脱证、心悸、喘证、胃痛、泄泻、痹病。

通过综合干预,结合上级部门合理用药各项管理规章制度,从源头上对门急诊静脉输液的不合理情况进行监管,使得门急诊的静脉输液情况逐渐趋于合理,为药品的精细化管理提供方向。

综上所述,综合干预在门急诊静脉输液管控中的应用效果明显,能够有效降低静脉输液率及输液金额,提高处方合理率,进一步促进医院合理用药工作。