急性脑梗死患者溶栓后强化灌注治疗的意义

杜 威

（辽宁省盘锦市中心医院神经内科，辽宁 盘锦 124000）

脑梗死又被称为缺血性脑卒中，是致残率、致死率最高的脑血管疾病，已成为目前我国首位致死原因[1]。急性脑梗死通常是由动脉硬化或者血栓等造成血管狭窄，引起急性局灶性的供血障碍，使脑组织出现缺血、缺氧的症状，从而导致的脑组织的软化、坏死。脑梗死严重危害人类的健康。急性脑梗死发作时，维持大脑血管灌注以及脑细胞保护是目前的主要治疗方案。临床上，尽可能地恢复梗死区域脑细胞的血运，以恢复其正常的功能。目前，临床上主要的治疗方式包括静脉溶栓术、动脉溶栓术和血管内机械取栓术，旨在尽早改善脑缺血区域的血液循环，促进神经功能恢复。在溶栓时间窗内（4.50 h之内）[2]进行溶栓治疗，通过对大脑缺血区域再灌注的恢复，可以有效的减轻神经功能的缺损。但是，绝大多数的患者发病后错过了最佳治疗时机，或存在溶栓相关禁忌证，使治疗效果及预后受到很大程度的影响。因而，针对脑梗死不同时期的生理、病理环节的治疗药物受到了临床广泛关注。现已有大量文献证实，急性脑梗死患者预后与血管再通及再灌注呈正相关，应用阿替普酶溶栓可显著改善急性脑梗死患者预后[3-7]。鉴于以上相关理论基础，本文对急性脑梗死患者应用阿替普酶静脉溶栓后应用低分子右旋糖酐进行序贯强化灌注治疗的临床疗效进行评价，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析盘锦市中心医院神经内科病区从2019年10月至2020年10月收治的86例急性脑梗死患者的临床资料。所有患者均在发病后经过头部CT或者头部MRI明确急性脑梗死诊断，并且符合1995年全国第四届脑血管会议制定的脑梗死诊断标准。排除标准：①脑出血患者。②短暂性脑缺血发作患者。③伴有出血或者出血倾向疾病患者。④大量饮酒者。⑤近期有手术或者外伤病史者。⑥严重脏器衰竭或功能不全者。⑦既往有精神性疾病者。⑧资料收集不全者等。纳入研究的86例急性脑梗死患者中，男性49例，女性37例，年龄29～82岁，平均年龄（62.22±6.81）岁。患者对本研究的内容知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。所有入组患者无溶栓禁忌证，在发病4.50 h内应用阿替普酶进行静脉溶栓治疗。纳入研究的患者中，合并高血压病51例、糖尿病30例、高脂血症28例、冠心病16例、房颤3例。详见表1所示。对照组患者及治疗组患者在年龄、性别、各项基础合并症等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般信息及危险因素比较

1.2 方法 所有患者均进行一般常规治疗及支持对症治疗。合并高血压病、糖尿病和冠心病等疾病的患者进行综合性治疗。专科治疗：急性脑梗死患者在溶栓时间窗（发病4.50 h内）应用rt-PA阿替普酶（商品名：爱通立；生产厂家：德国勃林格殷格翰制药公司）静脉溶栓治疗。用法：按0.90 mg/kg计算总量，最大剂量为90 mg，总量的10%静脉注射1 min以上，剩余的90%经静脉滴入维持1 h以上。溶栓后再给予患者急性脑梗死标准治疗方案。治疗组患者在此基础之上序贯强化灌注治疗：低分子右旋糖酐（商品名：右旋糖酐40葡萄糖注射液；生产厂家：武汉久安药业有限公司）500 mL，每日一次缓慢静脉滴注，疗程7 d。合并糖尿病的30例患者在低分子右旋糖酐内加入5单位胰岛素注射液以中和500 mL低分子右旋糖酐中25 g葡萄糖，每日定时监测指尖血糖，调整降糖药以稳定血糖。

1.3 疗效评价 根据NIHSS评分量表评估患者神经功能缺损程度。NIHSS评分量表根据意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视11项内容进行评分。分数越高，损伤程度越严重。选取患者入院时、溶栓后2 h、溶栓后24 h、溶栓后7 d、溶栓后90 d共5个时间节点。由管床医师及另外一名神经内科工作3年以上的医师分别评定并统一核查，取二者平均数，最后由上级医师进行复审，确保NIHSS评分以及最终结果的准确性。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验。计数资料采用例数（n）或率（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准设为α=0.05，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

急性脑梗死患者静脉应用阿替普酶静脉溶栓效果显著，对照组患者及治疗组患者在溶栓后NIHSS评分较溶栓前明显降低。对照组患者与治疗组患者在不同时间节点的NIHSS评分结果比较：两组患者入院时以及溶栓后2 h的NIHSS评分的差异无统计学意义（P＞0.05），溶栓后24 h、溶栓后7 d、溶栓后90 d的NIHSS评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间点NIHSS评分比较（）

表2 两组患者不同时间点NIHSS评分比较（）

两组患者合并糖尿病共30例，在低分子右旋糖酐内加入5单位胰岛素注射液以中和葡萄糖，每日定期监测血糖，未发现血糖升高现象，也未出现糖尿病并发症。

3 讨论

在脑梗死的发展中，缺血可造成脑细胞损伤，梗死病灶随着时间推移扩大，引发相应的神经系统的并发症[8]，因此，及时确诊并采取有效的治疗是救治急性脑梗死患者的关键。已有文献证实，急性脑梗死患者预后与血管再通及再灌注呈正相关。所以，尽早并有效地恢复受损脑组织的血流灌注极其关键[9-10]。根据美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）所制定的急性缺血性脑卒中治疗指南，首选的治疗方案为溶栓治疗，包括静脉溶栓和动脉溶栓，以及经皮血管内机械取栓术[11]。在临床上，静脉应用阿替普酶溶栓治疗是治疗急性脑梗死最为有效的方案。在溶栓时间窗内（4.50 h内）静脉溶栓，可使血管再通，恢复灌注，神经功能损害得到有效逆转[12]。正如本研究显示，应用阿替普酶静脉溶栓后，纳入研究的所有患者的NIHSS评分全部显著减低，有力地证明了静脉阿替普酶溶栓可以使急性脑梗死患者从中获益。但工作当中我们也常常可以发现有部分患者在溶栓之后的数小时或者数天之后又再次出现了早期的症状的反复甚至较前加重，这表明再通的血管又一次出现阻塞才造成了症状的复发。因为阿替普酶虽可以促进神经功能恢复，但扩张血管能力差，故多联合其他药物治疗，所以保证责任血管再通之后的再灌注治疗是决定患者最终预后的另外一个关键的因素[13-14]。序贯强化灌注治疗的方案可以进一步提高并维持脑组织的有效血液循环，从而避免血管再次闭塞的发生。

在液体性质的选择上，强化灌注治疗多选择胶体液。因为胶体液相对于晶体液来说，扩容效果更好，维持时间也更长，达到同样灌注效果用量更少，可在血管内停留至少4 h以上，而晶体液输入后经30 min便开始出现渗漏到血管外的情况，达不到扩容的作用。同时也可以提高对微小栓子的清除能力。有研究显示，1 L晶体液只可补充200 mL血容量，而且会在短时间内渗入组织间隙。另外，大量晶体液输注后可以稀释血浆白蛋白，将导致血浆总渗透压的降低，造成一系列危害。那么在胶体液的选择上，有血浆制品和代血浆。血浆制品价格昂贵，可能传播乙型肝炎、梅毒等病毒、可能出现发热、过敏等不良反应。相比之下，代血浆即人工胶体方便获得，价格低廉，作用缓和持久，可有效的起到扩容的作用。羟乙基淀粉是常用的人工胶体，临床应用范围较广，主要用于治疗和预防血容量不足或者休克的抢救治疗。但是，羟乙基淀粉不良反应不可忽视，长期应用可以导致皮肤瘙痒、心律失常、支气管痉挛、肝功能损害、肾功能损害、肺水肿，以及血液稀释导致的凝血因子质量下降和凝血功能紊乱等。综上考虑，笔者选择了相对不良反应较小的低分子右旋糖酐进行试验对照。低分子右旋糖酐又叫右旋糖酐40葡萄糖注射液，是一种葡萄糖和胶体的聚合物，作用机制与羟乙基淀粉类似，可用于休克、预防术后血栓形成、血管栓塞类疾病等。静脉注射该注射液后可提高胶体渗透压，吸收血管外水分而增加血容量，升高并维持血管内的容积。其改善微循环的作用比右旋糖酐70强，他可以促使已经聚集的红细胞和血小板解聚集，降低血栓黏滞性，起到改善微循环的中作用，防止进一步的血栓形成。另外，它还可以补充必需氨基酸，促进蛋白合成，为受损细胞供能，促进受损神经细胞恢复，减轻神经损伤。复方右旋糖酐40富含钠、钾、钙等离子，在补充血容量的同时，还有助于维持水和电解质的稳定，可有效维持术中生命体征稳定及避免低血压发生[15]。值得注意的一点，因为其含有葡萄糖的成分，500 mL低分子右旋糖酐内含有30 g右旋糖酐40及25 g葡萄糖，因此，在糖尿病患者应用过程中，加入5单位胰岛素注射液以中和25 g葡萄糖，并且动态监测血糖未见这部分糖尿病患者血糖升高。在实际的临床工作中，糖尿病患者并不是绝对不能使用葡萄糖，可在其中加入胰岛素进行中和，并且需要我们严格的动态监测血糖情况，防止血糖升高以及防止并发症的发生。另外本研究显示，对照组与治疗组患者入院时NIHSS评分、溶栓后2 h的NIHSS评分差异无统计学意义，溶栓后24 h、溶栓后7 d、溶栓后90 d NIHSS评分差异具有统计学意义。说明溶栓后序贯强化溶栓治疗可以提升患者的中长期预后。值得一提的是，对照组患者与治疗组患者入院时的NIHSS评分差异无统计学意义可以理解，但为什么溶栓后2 h的NIHSS评分差异无统计学意义？笔者查阅阿替普酶的药物动力学方面，本药经过静脉注射后迅速在血中消除，5 min后总量的50%可从血中消除。10 min后体内剩余药量仅占剩余药量的20%，20 min后仅仅剩余10%。如此短的半衰期，阿替普酶在体内有效代谢时间为多久？还是收集数据及统计学的偏差？考虑到本研究为单中心，所以其局限性难以避免。而且，因为纳入研究的总人数还是偏少，所以，期待可以有多中心、大样本的研究，可以进一步的验证急性脑梗死患者应用阿替普酶静脉溶栓后，序贯应用低分子右旋糖酐进行强化灌注的意义与效果。