过伟峰教授从痰热论治失眠经验撷菁

王小玲 过伟峰

失眠是指患者对睡眠时间和(或)睡眠质量不满意并且影响日间功能的一种主观体验[1]。失眠严重影响人们的身体健康、生活质量、工作效率及公共安全，导致巨大的社会负担及经济成本[2,3]。随着社会高速发展、生活水平和习惯的改变及社会压力增大，失眠发病率逐年增高，中国睡眠研究会近阶段发布的睡眠调查报告显示中国有超3亿人存在睡眠问题。

过伟峰教授师从国医大师周仲瑛，从事中医脑病学教学、临床工作多年，学验颇丰，从痰热论治失眠每获良效，笔者有幸跟师学习，聆听教诲，受益匪浅，现将其从痰热论治失眠的临证经验介绍如下。

1 痰热是引起不寐的重要因素

《仁斋直指方·病机赋》[4]：有因火而生痰, 有因痰而生火”。痰多为热邪煎熬津液所致，并阻碍气机，气机不畅又郁而化热，使热邪加重，痰与热互为因果，循环加重，痰热扰神导致失眠。

1.1 因痰生热《类证治裁》[5]云：“痰饮皆津液所化……而痰则随气升降，遍身皆到”。津液的产生和输布五脏六腑密切相关，依赖于气的推动，脏腑功能失调、气机运动失常则津液停滞，聚而生痰。随着现代饮食结构的变化，人们嗜食肥甘厚味，过逸少动，脾胃功能受损，气机升降失常，运化不健，水液停聚生痰。此外，生活工作压力过大，情志不遂者为多，内伤七情，气机逆乱，津液停滞而生痰，痰湿郁久化热。素体禀赋不足，心胆气虚，或突受惊恐令胆气虚怯，或年老体虚，心胆之气渐弱，则少阳枢机不利，气机疏泄失常，痰浊内生，郁久化热。

1.2 因热生痰热分虚实，皆可炼液成痰。脏腑气化失司，气化失常，郁则化热化火，火热内灼，津停痰生。阴虚内热，或阴虚火旺，虚火内灼，痰则内生。①火热生痰。胃热炽盛，热邪熏蒸，水谷结而成痰，痰热相结。情志郁结，久郁化火，热灼津液，酿生痰热。情志过极，心火亢盛，热灼津液，痰热内生。②虚火生痰。年迈体虚，肾阴亏耗，不能上济于心，心火炽盛，心阴耗伤，阴虚火旺，虚火灼津，结而为痰，导致痰热。

1.3 痰热扰动心神导致失眠失眠的基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交[6]。《黄帝内经》中言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。中医学认为，白昼属阳，夜晚属阴，随着昼夜的变化，人体阴阳发生消长和转化，从而产生人的睡眠和觉醒更替。人寤寐依赖于营卫阴阳调控，与脏腑功能有关[7]。心主血脉、主藏神，为五脏六腑之大主。人体的一切精神活动由心统帅，心神正常，则各脏腑功能互相协调，营卫阴阳得以正常运行。故神安则寐，神不安则不寐。《景岳全书》[8]中记载：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤、火炽痰郁而致不眠者，多矣”。心主阳气而恶热，痰热为阳邪，易扰动心神，心神不安，阳气偏亢，浮越于外，阳不入阴，阴阳失交而致失眠。

2 审证求机 知常达变

临床上疾病的发生发展因人而异，证候表现复杂，临证不但要审证求机，还应做到既能知其常,又能知其变[9]。

2.1 典型痰热失眠的表现《中医内科学》记载不寐痰热扰心证的主要症状为：心烦不寐，胸闷脘痞，恶心嗳气，头昏目眩。心主阳气而恶热，热为阳邪，痰结于热，痰热客于心而不祛，蒙闭神机，心神被扰，故表现为睡眠不安、寐浅多梦、心烦懊憹。痰热阻滞，气机郁滞不展，停蓄与胸中、胃脘，肺气宣发不利，脾胃升降失常，可见胸闷憋气、胃脘作胀。火热之象显著时，胸脘可自觉灼热之感。痰浊闭阻，困遏脾气，痰因火动，上壅头目，阻滞气血，清阳失展，则出现头昏沉不清、困倦欲寐、目视动乱。

2.2 非典型痰热失眠的辨析临证发现，患者除入睡困难、寐浅易醒多梦、醒后难寐等失眠主症外，没有其他不适症状可供辨证分析。痰热属痰和热2种病理因素胶结而成，互相依附，共同致病。痰热扰动心神而见不寐，痰热亦可侵袭全身各部，产生特有的临床表现。临床通过疗效反证，不寐属痰热扰神者，多具有以下特征：①面泛红光，头面油垢脱发：痰邪黏腻，热性炎上，痰热随上升之气至于头面，透于肌表，则可见面泛红光、头面油多；痰热上蒸巅顶, 侵蚀发根, 致头发油腻脱落。②胸闷脘痞：痰热阻滞，气机郁滞不展，停蓄与胸中、胃脘，肺气宣发不利，脾胃升降失常，可见胸闷憋气、胃脘作胀。火热之象显著时，胸脘可自觉灼热之感。③头沉困倦、身重乏力：痰热停滞肌肉筋络，气血运行不畅，故肢体重着乏力；痰热闭阻，困遏脾气，清阳失展，则出现头昏沉不清、困倦欲寐。④大便干结或黏腻不爽：痰热留滞肠腑，热灼肠液，肠腑传导失司，则大便难解，黏腻不爽；火热炽盛，津枯肠燥，可见大便干结，几日一行。⑤形体肥胖：“肥人多痰”，痰热阻滞脏腑气机，水谷精微得不到正常输布，过度蓄积于皮下，渐而形体臃肿肥胖。⑥苔黄腻：舌苔为脾胃功能之外候，热痰互结，客于脾胃，浊气上逆，舌苔色黄厚腻。

3 清热化痰安神法的应用

3.1 宁心安神贯穿始终痰热失眠的病理基础是痰热邪气扰乱心神，令心神失宁而不寐。故在清化痰热基础上，结合宁心安神法以治其标是提高疗效的关键。而且，经现代药理学研究，安神类药物一般均具有镇静、改善睡眠的作用，延长睡眠的总时间。根据上述对失眠痰热证病因病机的认识，故以宁心安神贯穿治疗始终，注重安神类药物的运用。

3.2 痰热轻重用药痰热有轻重之别，可分为痰重于热、痰热并重、热重于痰3种病理情况，通过对四诊信息的综合分析，判定痰热轻重(见表1)，以明确清热与化痰治疗的主次。

表1 痰热轻重辨析表

痰重热轻者以痰浊蒙闭神机、阻滞气机、困遏肢体经络为主要表现，火热之象并不显著。临床表现为头昏沉不清，胸腹满闷，纳差，肢体困重酸胀，排便不畅，心烦、口干苦不显，舌色淡红，苔以滑腻为主。治疗以化痰为主，以温胆汤加减。温胆汤出自《集验方》，治疗病后体虚胆寒所致失眠，后《三因极一病证方论》对温胆汤加以变革，拓宽其临床应用，用于治疗气郁痰阻诸证，后世医家沿用至今。

痰热并重者，除痰浊致病表现外，多了火热因素的影响。临床表现为心烦急躁、面泛红光、油腻脱发、胸腹满闷而灼热、肢体困重身热不扬、口渴不欲饮、大便黏滞、舌红、苔黄腻。治以清热化痰兼顾，以黄连温胆汤加减。温胆汤以和胃化痰为主，清热之力较弱，益以黄连加强清热之效。

火热炽盛、痰火交结者，临床主要表现为烦躁易怒，目赤肿痛，口咽干燥喜冷饮，胸腹痞满，肢体困重，且全身灼热感明显，大便干结难解，舌色鲜红，苔黄厚腻甚至黄浊腻。痰性黏滞难消，非峻烈之剂难攻，治以礞石滚痰丸加减。礞石滚痰丸为治疗湿热顽痰之要方，方中青礞石坠痰下气，大黄泻热通肠，使痰热随肠中积滞而去。该方药性峻烈，素体亏虚者慎用。

在临床使用过程中，需仔细斟酌清热药物用量。清热药性属寒凉，多服久服易损阳气，热邪轻者，清热之品用量宜轻，如黄连可不用或小剂量使用，一般3～4 g为宜。热重者则需足量应用清热药物，若火热炽盛，可加用龙胆草、栀子等加强清热力度。

4 临证加减

痰虽为脏腑功能失调、气机运动失常的病理产物，但亦可作为致病因素随气而流窜于全身各处，使脏腑功能进一步紊乱和气的郁滞。痰热存于体内，无处不到，可累及多个脏腑。病性以邪实为主，实中夹虚，病机复杂[10]。由于痰热致病具有多变性，遂易与他证兼夹，互为因果，循环往复，导致失眠难愈，治疗要把握病机，谨慎分析，灵活变通。

痰热亦可阻于中焦，易使脾胃受损，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受损则生化无力，日久气血两虚，不能上荣于心，心神失养。除痰热表现外，兼脾虚者，症见面色无华、纳差便溏、疲劳乏力，可加白术、茯苓等益气健脾。

痰热易阻滞气机，肝气郁结，肝郁日久必化火，邪火内扰心神。兼肝郁者，症见情志低落、悲伤欲哭，女子经前乳胀、月经不调，可加醋柴胡、香附、梅花等行气疏肝，易合欢皮为合欢花解郁安神，若肝郁化火，可酌情加清肝泻火之品，如龙胆草、夏枯草等。

痰性流动，停聚于胆，阻遏胆气，也可致心虚胆怯，心失所养，神魂不安。兼心胆气虚者，症见胆怯易惊、心情紧张、害怕恐惧，可加党参、龙齿等益气镇惊。

痰热亢盛，日久化火，暗耗阴血，使心肾两亏，阴虚血少，虚火内扰心神，久则气阴两亏，心神失养。兼阴虚者，症见潮热盗汗、五心烦热、口干咽干、腰膝酸软，可加知母、石斛滋阴清热，天冬、麦冬养阴生津。

5 典型医案

焦某，男，48岁。2020年9月15日初诊。主诉：失眠8年。8年来入睡困难(1～2 h)，夜睡5 h，多梦易醒，伴有烦躁不宁，头面油多，油腻脱发，肠鸣便秘，舌红苔黄腻，脉滑。中医诊断：不寐病(痰热扰神证)，治宜清热化痰、宁心安神。处方：黄连5 g，枳实10 g，竹茹10 g，胆南星6 g，酸枣仁20 g，茯神15 g，首乌藤30 g，蜜远志6 g，合欢皮15 g，生龙骨(先煎)30 g，石菖蒲6 g，法半夏10 g，陈皮6 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。2020年9月29日二诊。睡眠明显改善，半小时入睡，夜睡7 h，伴随症状改善。患者排便通畅，初诊方枳实减量为6 g续求，14剂，水煎服，每日1剂。10月17日三诊。睡眠稳定达7～8 h，伴随症状好转。原方继进，巩固治疗，14剂，水煎服，每日1剂。药后随访，患者睡眠基本正常。

按：患者平素饮食不节，嗜食肥甘，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，故失眠心烦，苔黄腻，脉滑均为痰热表现。患者失眠日久，痰热胶结，随气升降，痰热壅滞肌肤，故见头面油多，油腻脱发；痰热停于胃肠，则肠鸣便秘。导师在黄连温胆汤的基础上进行加减，加用安神类药物，去辛温的生姜，加用胆南星加强清热化痰作用，改茯苓为茯神。方中酸枣仁、茯神、合欢皮宁心安神；夜交藤养血安神；蜜远志祛痰安神；生龙骨重镇安神；黄连泻火燥湿、清心除烦；枳实、石菖蒲行气化痰；竹茹、胆南星清热化痰；法半夏、陈皮燥湿化痰、理气和胃；甘草调和诸药。共奏清热化痰、宁心安神之效，痰去热清，心宁而神安，不寐则愈。