硬脊膜穿破硬膜外阻滞在子痫前期产妇分娩镇痛中的应用价值

宋宝杰 杨沫 王希 闫战秋 王瑞华

子痫前期是妊娠期间常见并发症之一，其具体发病机制还不明确[1]，如果不能给予及时合适的处理，有导致产妇心脑血管意外、胎盘早剥、子痫、大出血等严重并发症的风险，而生产过程中的剧烈疼痛可加重其并发症的发生，严重威胁母婴健康[2,3]。硬膜外分娩镇痛是临床中应用最广泛的镇痛方法，能有效减轻产妇生产时疼痛，但其也具有起效速度偏慢、神经阻滞不全等缺点[4]。硬脊膜穿破硬膜外阻滞是最近应用于产妇分娩镇痛的新技术，其显著优点有效果好、起效快等[5]，其理论上优点更适用于子痫前期产妇中。本研究通过与硬膜外分娩镇痛比较，观察其在子痫前期产妇中有效性及安全性，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过秦皇岛市妇幼保健院伦理委员会批准，产妇签署知情同意书。选取我院2021年3～12月有分娩镇痛要求的初产妇94例，采用随机数字法随机分为硬膜外分娩镇痛组(D组)和硬脊膜穿破硬膜外分娩镇痛组(E组)，每组47例。D组年龄(27.62±3.68)岁；身高(163.72±9.14)m； 体重(76.32±9.25)kg；孕周(38.47±1.64)周。E组年龄(28.13±3.25)岁；身高(161.47±8.75)m；体重(77.87±8.12)kg；孕周(38.62±1.75)周。2组产妇一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：23～33岁，ASA Ⅱ～Ⅲ 级，足月，单胎，头位，初产妇，入院诊断为子痫前期，初步评估可经阴道分娩。子痫前期诊断及治疗参照2020年妊娠期高血压疾病诊治指南[6]。

1.2.2 排除标准：椎管内麻醉禁忌证，头盆不称。

1.2.3 剔除标准：中转剖宫产。

1.3 分娩镇痛方法 产妇常规进行胎心监测，操作前常规监测 BP、SpO2、ECG、胎心，开放上肢外周静脉循环通路，预先输注复方乳酸钠林格液(安徽双鹤药业有限公司)500 ml，所有产妇在宫口开至2～3 cm时实施分娩镇痛。

1.3.1 E组：产妇采取左侧卧位，在L3～4间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管3～5 cm 并用胶布固定。

1.3.2 D组：产妇相同体位、间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后使用腰麻针穿破硬脊膜，观察到有脑脊液流出后拔除腰麻针，随后同硬膜外置管并固定。所有产妇硬膜外给予1%利多卡因(北京紫竹药业有限公司)3 ml作为实验剂量，观察5 min无不良反应后，向硬膜外导管注入0.1%罗哌卡因(瑞阳制药有限公司)+0.2 μg/ml芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)的混合溶液8 ml，严密监测生命体征和胎心15 min，无明显异常后连接镇痛泵，带产妇回待产室继续监护，镇痛泵使用至第一产程结束。所有镇痛泵配方为0.1%罗哌卡因+0.2 μg/ml芬太尼,背景剂量8 ml/h，PCA剂量8 ml/h，锁定时间15 min。指导产妇及其家属正确使用镇痛泵上自控健，确保产妇VAS<5分。

1.4 特殊情况的处理 参照妊娠期高血压疾病诊治指南对产妇进行正规治疗，根据需要合理使用降压药。根据产妇产程监护情况合理使用缩宫素。分娩镇痛实施后如果发现收缩压<100 mm Hg时，可静脉注射麻黄素6 mg，并加快晶体液输入；如果心率<50次/min时静脉注射阿托品0.5 mg。

1.5 观察指标 (1)记录所有产妇分娩镇痛前(T1)、分娩镇痛实施后10 min(T2)、30 min(T3)、2 h(T4)、宫口开全(T5)时平均动脉压(MAP)及视觉模拟疼痛(VAS)评分(0分代表完全无痛，10分代表无法忍受的剧痛)；(2)记录所有产妇第一产程、第二产程和第三产程时间；(3)记录新生儿出生后1、5 min的Apgar评分；(4)抽取新生儿脐动脉血0.5 ml进行血气分析，记录pH及Lac值；(5)记录产妇最终分娩方式、子痫发生情况、降压药物治疗及缩宫素使用情况；(6)记录所有产妇胎心异常、头痛、血压剧烈波动、恶心呕吐等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组镇痛效果比较 同E组相比，D组产妇在T2、T4、T5 时VAS下降(P<0.05)；其他时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组产妇不同时刻VAS评分比较 n=47,分,

2.2 2组平均动脉压间比较 同E组比较，D组产妇在T4 、T5时MAP下降，差异有统计学意义(P<0.05)；其他时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组产妇不同时刻MAP比较

2.3 2组各产程时间比较 2组产妇在各产程时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各产程时间比较

2.4 2组新生儿情况比较 与E组比较，D组脐动脉血气Lac值明显降低(P<0.05)；而新生儿出生后1 min、5 min的Apgar评分、脐动脉血血气分析pH值比较，差异没有统计学意义(P>0.05)。见表4 。

表4 2组新生儿情况比较

2.5 2组产妇分娩方式、子痫发生情况、降压药物治疗及缩宫素使用情况比较 2组各指标间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组产妇分娩方式、缩宫素、降压药物使用情况比较 n=47,例(%)

2.6 2组产妇不良反应比较 2组产妇胎心异常、头痛、血压剧烈波动、恶心呕吐比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组产妇不良反应比较 n=47,例(%)

3 讨论

子痫前期是一种常见的妊娠期高血压疾病，处理不当可导致产妇靶器官损伤，严重影响母婴健康[7,8]。既往子痫前期为剖宫产手术指征，现在随着医学水平不断提高，此类产妇亦可经阴道分娩[9,10]，但需要临床中密切关注产妇病情变化，保证产妇血压稳定，防止子痫的发生。

自然分娩是一种有益于产妇和胎儿的生产方式，但剧烈分娩痛影响子痫前期产妇自然分娩的安全及分娩结局[11]。分娩过程中剧烈疼痛可以加重产妇机体内应激反应，导致产妇大量释放儿茶酚胺类激素、炎性因子等，引起产妇血压进一步升高[12]，不利于子痫前期产妇自然分娩，因此需要我们寻找有效减轻分娩痛的方法。

硬膜外神经阻滞是应用最广泛的镇痛方法，其具有不影响运动、持续时间长等优点，但也存在起效慢、镇痛效果不确切、单侧阻滞等不足，影响产妇满意度[13]。硬脊膜穿破硬膜外阻滞关键点在硬膜外穿刺后，使用腰麻针穿破硬脊膜，随后置硬膜外管进行分娩镇痛[14]。当注射硬膜外药物时，部分药物可以通过穿破的空隙渗入蛛网膜下间隙直接起作用，从而缩短起效时间，增强镇痛效果[15]，理论上此技术亦可用于子痫前期产妇分娩镇痛。

本研究发现，D组产妇在分娩镇痛实施5 min时VAS评分更低，DPE起效速度更快，镇痛药物通过硬脊膜上的孔隙渗入微量的药物进入蛛网膜下腔发挥镇痛作用；同样在2 h和宫口开全时VAS评分也更低，既往研究表明较长时间的分娩镇痛效果会变差[16]，而硬脊膜穿破硬膜外分娩镇痛可通过药物直接作用于脊神经根，通过阻断内脏和躯体传入神经降低产妇疼痛。本研究显示，在分娩镇痛后5 min、2 h和宫口开全时MAP也更低，硬脊膜穿破硬膜外分娩镇痛可能通过减轻产妇疼痛，抑制产妇机体内儿茶酚胺类物质的释放，更有利于子痫前期产妇的血压稳定。以上结果表明，硬脊膜穿破硬膜外分娩镇痛能提供良好的镇痛效果，更有助于产妇控制血压。

研究表明，硬膜外分娩镇痛可以在子痫前期产妇中安全使用，不对产妇及婴儿产生不良后果[17,18]。本研究结果显示二者在新生儿1、5 min Apgar评分及血气分析中pH值比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明DPE未对子痫前期产妇的婴儿不产生不良影响；与D组比较，E组脐动脉血气Lac值明显降低，Lac能够客观反映婴儿是否存在缺氧[19,20],硬脊膜穿破硬膜外分娩镇痛通过改善产妇机体应激状态，稳定血压水平，能提高胎儿在母体内氧和状态。同样结果显示，D组产妇需要使用降压治疗的人数更多，但差异无统计学意义(P>0.05)；2组在分娩方式、发生子痫、缩宫素使用不良反应等比较无差异(P>0.05)。以上结果表明，硬脊膜穿破硬膜外分娩镇痛与硬膜外分娩镇痛相似，不对母婴产生不良影响。

综上所述，和硬膜外分娩镇痛比较，硬脊膜穿破硬膜外阻滞分娩镇痛可以安全有效应用于子痫前期产妇，能够降低产妇血压、减轻疼痛，可以保障母婴安全，可以应用于临床中。