暗红光照疗法对老年卒中后抑郁患者病耻感和社会适应能力的影响

汤芮 王兆霞 李丽平 彭蕾 黄陈程

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是指卒中患者出现负性情绪，>30%的卒中患者会在卒中后某一时段发生PSD[1]。老年卒中患者在发病期和康复期给患者身心健康带来负面影响，而抑郁又进一步加重患者社会孤立和自卑情绪，使其对自身价值和社会印象产生怀疑，进而出现病耻感[2]。调查显示，抑郁是卒中患者病耻感的独立危险因素，>80% PSD患者存在中等以上水平的病耻感[3]。病耻感使患者身心遭受二次打击，导致卒中后社会适应不良，甚至出现伤人、自杀等严重事件，给患者、家庭和社会造成不利影响[4]。因此，降低PDS患者病耻感，提高其社会适应能力，对促进患者康复结局具有重要意义。心理干预是病耻感常用的辅助治疗手段，但是对操作者业务技能和个人素质要求较高，加之临床工作十分繁忙，心理干预的效果往往不甚理想[5]。光照疗法是指将患者暴露在额外人造光源下，利用模拟户外自然光达到治疗疾病的目的[6]。研究证实，光照疗法可减轻抑郁程度、改善睡眠障碍和精神行为等症状[7]。目前，光照疗法的光谱分布主要集中在蓝光、白光和暗红光，不同光谱对人体生物节律的干预效果并不相同。如蓝色光、白色光可以纠正昼夜节律紊乱，有利于提高睡眠质量；暗红色光源虽然不能改善患者睡眠状态，但是可降低抑郁程度和改善情感障碍[8]。有鉴于此，本研究首次将暗红光照疗法应用于老年PSD患者，旨在观察对患者病耻感和社会适应能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据最小样本量估算公式，α为Ⅰ类错误值，β为Ⅱ类错误值，σ2为总体方差，Δ为2组均数的差值。将预试验中得到的干预组和对照组病耻感得分代入公式，计算每组37例，加上15%失访率，最终每组最少样本量为43例，总样本量86例。采用便利抽样法，选取2020年2月至2021年2月在江苏省人民医院老年神经内科住院治疗的老年PSD患者86例作为研究对象。将符合上述标准的86例患者按照随机数字表法分为干预组和对照组，每组43例。为了避免组间沾染，2组患者被安排在不同病区。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合卒中诊断标准[9]，并经颅脑CT和磁共振成像确诊；②年龄≥60岁；③首发卒中，入组时距首次确诊时间≥7 d；④符合《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[10]中PSD诊断标准；⑤意识清晰，生命体征平稳；⑥有正常阅读、理解和交流能力。

1.2.2 排除标准：①眼科疾患，如青光眼、视网膜病变、白内障等；②有皮肤病等光线相关疾病；③严重生理缺陷或合并其他重大疾患，如恶性肿瘤等；④近6个月内经历过重大家庭变故者；⑤酗酒史、药物滥用史。

1.3 干预方法 2组患者均给予用药指导、健康宣教、饮食干预、运动指导等常规护理。

1.3.1 对照组：在干预期间接受常规心理干预，包括心理疏导、症状护理，嘱家属多陪伴，鼓励和组织患者参与多种活动，如看电视电影、读书看报、下棋等。

1.3.2 干预组：在常规护理基础上实施暗红光照疗法：①环境与光源：干预组均在光疗室完成治疗，通风良好，恒温恒湿[温度：(20±2)℃，相对湿度60%～70%]，与外界声音、光线完全隔绝，室内照明使用8 W白炽灯[11]。使用飞利浦LED光源及暗红色光遮阳板，光照强度设定为12 000 lux。②照射方法：在患者入组时告知其光法的治疗原理、研究目的、操作步骤及配合要点。住院时，责任护士每日陪同患者到光疗室完成治疗；出院后，责任护士按时提醒患者于来院接受光照治疗。同时，责任护士密切观察患者心理状态，确保治疗顺利完成。治疗期间，督促患者养成良好生活习惯，如规律睡眠、健康饮食、情绪放松等。患者进入光疗室后，首先静坐休息5 min，室内播放舒缓音乐，缓解其紧张情绪。将暗红色光遮阳板覆盖在光疗灯外侧，确保照射出均匀暗红色光线。光源置于患者眼球约0.5 m处，从患者眼部上方和侧方照射，尽量使光线照射至视网膜下半部分。患者于每天上午9∶00～11∶30完成光照治疗，30 min/次。若中途感到不适，可中断休息，但中断时间≤10 min。③疗程：目前对光照疗法的疗程尚无统一规定，文献报道为7 d至10周[12,13]。本研究根据预试验结果和本院实际情况，制订疗程为6周，1次/d，5次/周(周一～周五)，6周后进行疗效评价。④注意事项：治疗过程中由责任护士全程监控。若出现流泪、眼睛肿胀、头痛、烦躁等不适症状，立即中断治疗并给予对症处理。经医生和研究负责人评估后酌情调整光照强度或中止治疗。责任护士准备光照疗法记录本，每次治疗结束后完成登记，试验结束后统计患者完成光照治疗的次数。

1.4 评价工具

1.4.1 病耻感：原量表为Rao等[14]研制的慢性病病耻感量表(stigma scale for chronic illness,SSCI)，国内学者朱敏芳等[15]在此基础上编制了脑卒中患者病耻感量表(stroke stigma scale,SSS)，该量表总Cronbach’s α系数为0.916，各维度Cronbach’s α系数为0.771～0.864；重测信度为0.924，各维度重测信度为0.735～0.886，可作为中国卒中患者病耻感客观评价工具。脑卒中患者病耻感量表共包括4个维度：躯体障碍、社会交往、受歧视经历和自我感受，共16个条目，每个条目采用Likert 5级评分，从1～5分代表“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“总是”，总分16～80分，得分越高代表病耻感程度越高。

1.4.2 社会适应能力：采用程然等[16]研制的心理社会适应问卷(Psychochosocial adaptation questionnaire,PAQ)，该问卷最初用于评估乳腺癌患者心理社会适应状况，其Cronbach’s α系数为0.945，重测信度为0.961。在本研究中的Cronbach’s α系数为0.894，重测信度0.917。心理社会适应问卷共包括焦虑/抑郁、自尊和自我接纳、态度、归属感、自我控制和自我效能感等5个维度，共44个条目，每个条目采用Likert 自陈式量表5级反应制进行量化，从“完全错误”到“完全正确”分别计1～5分(负性条目相反)，总分44～220分，得分越高代表社会适应越好。

1.5 质量控制 正式试验前，责任护士接受统一培训，培训内容包括光照疗法的流程、内容、常见不良反应及处理方法、心理测量学、熟悉问卷内容、问卷填写指导语和问卷评价方法。患者入组后，由责任护士查阅电子病历填写一般资料，填写完毕后由研究负责人再次复核。患者签署知情同意书后，现场放发放量表或问卷，用统一指导语向患者解释问卷内容，患者填写完毕后当场回收和检查问卷质量。治疗6周后，再次向患者发放量表或问卷。若患者填写有困难，责任护士可用中立语言提问并代为客观、真实填写。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 于本研究的6周治疗过程中，干预组失访5例，包括3例未完成治疗，1例转院，1例返回老家；对照组失访3例，包括主动退出1例，失联1例，转院1例。最终干预组纳入38例，对照组纳入40例。2组患者在性别比、年龄、经济收入、文化程度、婚姻状况、主要照顾者、卒中类型、合并症种类等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组治疗前后病耻感比较 治疗前，2组患者脑卒中患者病耻感量表各维度得分及总分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，干预组和对照组躯体障碍、自我感受维度及病耻感总分均明显降低，且干预组上述得分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组脑卒中患者病耻感量表得分比较 分,

2.3 2组治疗前后社会适应能力比较 治疗后，对照组态度、自我控制和自我效能感维度得分和总分均增加(P<0.05)，干预组心理社会适应问卷各维度得分和总分均增加(P<0.05)，且干预组心理社会适应问卷各维度得分和总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组心理社会适应问卷比较 分,

3 讨论

暗红光照疗法可降低老年PSD患者病耻感。卒中致残率高达75%，躯体残疾对患者日常生活和社会交往造成严重影响，患者产生容易消极的羞耻心理，即病耻感[3]。本研究显示，治疗前2组患者病耻感得分为(32.45±3.99)分和(33.45±6.47)分，与邓翠玉等[17]报道接近，表明PSD患者存在较高水平的病耻感。光照疗法最初用于睡眠障碍，随着研究的深入，人们发现不同波长、不同颜色的光源对人体生物节律的影响并不相同。研究表明，情感节律对长波最敏感，波长在650～760 nm的暗红色光源有助于纠正情感功能障碍[18]。本研究对PSD患者实施为期6周的暗红光照疗法，结果显示干预组病耻感得分明显低于对照组，表明暗红光照疗法可降低老年PSD患者病耻感。可能与以下原因有关：(1)暗红光对人体生物钟的影响与正常生理/情绪节律一致，可促进机体分泌与情感调节有关激素，从而改善患者的认知功能和降低病耻感。研究证实，暗红光源可激活中枢传入血清素相关神经元，降低血清素转运蛋白水平，提高前额叶皮质情绪调节区血清素水平，可在一定程度上缓解消极情绪和低自尊水平[19]。(2)老年卒中患者褪黑素分泌水平明显偏低，在PSD患者中更加明显[20]。暗红光照射到视网膜神经元，可通过视网膜—下丘脑束将光线刺激传输至松果体，调节神经激素褪黑素的分泌，使患者感受到积极的情绪体验[21]，从而降低患者病耻感。

暗红光照疗法可提高老年PSD患者社会适应能力。PSD属于情感障碍，由于患者对自身价值产生怀疑，使其对外界环境持有排斥、回避和疏远等态度，加之自身的病耻感，使此类患者更容易出现心理社会适应不良，给后续治疗、康复造成极大影响。本研究结果显示，治疗前2组患者心理社会适应问卷得分均处于中等偏高水平，与贾品等[22]报道一致，提示需要提高PSD患者社会适应能力，以改善患者康复结局。治疗后，干预组心理社会适应问卷得分明显高于对照组，说明暗红光照疗法有利于提高老年PSD患者社会适应能力。这是因为光照刺激不仅具有视觉效应，还会产生情感和生理效应。相对于其他彩色光而言，红光对受试者焦虑和抑郁症状的改善作用更明显，其可能与作用于植物性神经系统，缓解警觉性情绪有关。当患者受到心理应激时，情绪反应、自我评价以及社会规范、习俗等均出现不同程度的不协调[23]。暗红光照射属于情感性照明[8]，通过提升唤醒系统，促进下丘脑与皮质的连接，有助于中枢分泌β-内啡肽等活性物质，可提高患者情感活跃度，使其更主动参与社交活动，并提高对情绪反应的自我控制能力。Han等[24]研究了不同光谱波段对患者情绪反应的影响，结果证实红光能有效提升个体的社会适应能力，并且波长越长(即暗红光)，这种提升作用越明显。

暗红光照疗法可有效降低PSD患者病耻感，提高其社会适应能力。同时，本研究仅初步探讨暗红光照疗法的效果，尚未对照射时间、照射强度以及色温进行分析。未来，将进行深入研究，以更好的验证暗红光照疗法的治疗效果。