乙酰半胱氨酸雾化联合机械辅助排痰治疗对重症肺炎机械通气的影响*

叶妍贞 袁芳 张明

（江西省信丰县人民医院儿科 信丰 341600）

重症肺炎是呼吸系统常见病及多发病之一，由多种病原体如病毒或细菌等侵入机体后而引起的肺部感染性疾病，具有病情危急、进展迅速等特点，患者多表现出排痰能力减弱、气道功能障碍、咳嗽、呼吸困难等症状，随着疾病进展，可引起全身炎症反应综合征，病情严重者可引发脓毒症休克，导致多脏器如循环、呼吸系统等功能衰竭，病死率高[1]。多数重症肺炎患者于临床接受治疗时需接受机械通气以改善呼吸功能，但机械通气过程中由于肌松药及镇静药等应用，加上气道干燥等均可导致纤毛运动功能下降，咳嗽反射明显抑制，最终导致大量分泌物潴留于深部支气管，而痰液黏稠度增加又可对细小气道造成堵塞[2～3]。因此，临床对重症肺炎除控制感染、营养支持及辅助通气等方面，还需对维持气道通畅、清除气道分泌物进行治疗，既往多为给药糖皮质激素治疗，虽然可快速改善患者症状，但长期或大剂量用药，可导致一系列不良反应，进而影响临床治疗效果[4]。乙酰半胱氨酸作为一种黏液溶解剂，近年来被广泛应用于重症肺炎治疗，不仅可迅速溶解分泌物，还可清除炎性物质，以控制肺部感染，消除氧自由基，对肺泡表面活性物质合成及分泌产生促进作用，且对气管黏膜刺激性小[5]。对重症肺炎患者排痰既往多采用人工叩背等方式，需医护全程参与，且难以控制力度及频率，而机械辅助排痰可对频率、力度等进行合理调节，以提高排痰效果[6]。本研究选取机械通气重症肺炎患者为研究对象，研究机械通气重症肺炎应用乙酰半胱氨酸雾化合并机械辅助排痰治疗的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取江西省信丰县人民医院于2020年3月至2021年12月收治的60例机械通气重症肺炎患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2018修订版）》[7]中重症肺炎诊断标准；（2）年龄3～18岁；（3）影像学检查及病历等资料完整；（4）患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）合并心肝肾功能不全、恶性肿瘤、精神及血液系统疾病者；（2）中途退出本研究者；（3）既往有呼吸系统或食管手术史者；（4）合并其他呼吸系统疾病者；（5）对本研究药物过敏者；（6）伴严重呼吸道畸形或梗阻者。按治疗方案不同分为对照组与观察组，各30例。对照组男、女分别为18例、12例；年龄5～18岁，平均（11.25±2.17）岁；病程2～8 d，平均（4.12±1.24）d。观察组男、女分别为17例、13例；年龄3～17岁，平均（11.35±2.15）岁；病程2～7 d，平均（4.28±1.16）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准[批号：2022伦审临第（12）号]。

1.2 治疗方法两组均予以抗感染、营养支持、对症处理等常规治疗。对照组在此基础上加用吸入用乙酰半胱氨酸溶液（国药准字H20183229）治疗，采用乙酰半胱氨酸3 ml氧气雾化吸入，1次/d，连续治疗7 d。观察组在对照组基础上加用机械辅助排痰治疗，设备选用RKPT-200D型刺激排痰仪，由济南闰凯医疗器械有限公司提供；指导患者采取正确体位（健侧卧位），雾化吸入后采用刺激排痰仪自上而下、自外而内叩击患者背部，频率为15～20 Hz，时间为5～10 min，具体参数依据患者病变严重程度确定，2次/d，连续治疗7 d。

1.3 观察指标（1）治疗效果。参照《2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实用指南-治疗和预后篇》[8]评估患者治疗效果，经治疗5 d后临床症状及体征均明显改善，各项炎症指标恢复正常，血氧分压（PaO2）上升至80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），X线胸片结果显示肺复张为显效；经治疗6～10 d后临床症状及体征均明显改善，炎症指标趋于正常，X线胸片结果显示肺复张为有效；未达到以上标准为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）恢复情况。记录患者发热、啰音及咳嗽症状改善时间，其中以体温＜36.5℃，持续时间＞6 h为发热症状改善，咳嗽症状消失为咳嗽症状改善，听诊啰音消失为啰音症状改善，并记录患者重症监护时间。（3）肺功能。采用肺功能检测仪于治疗前1 d、治疗后14 d测定用力肺活量（FVC）、峰值呼吸流速（PEF）及最大呼气第1秒容积（FEV1）水平。（4）炎症介质。于治疗前1 d、治疗后14 d采集患者5 ml空腹静脉血，经离心处理（转速3 000 r/min，离心5 min）后取上清液保存于温度为-80℃环境中待检；设备选用日立7600型全自动生化分析仪，以酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-4（IL-4）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）水平。试剂盒均由苏州科铭生物技术有限公司提供，以上检测均严格遵照试剂盒说明书进行操作。（5）并发症。记录患者低氧血症、呼吸衰竭、心力衰竭、腹泻及呕吐发生情况，计算并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0软件分析处理数据。计量资料（符合正态分布）、计数资料分别采用（±s）、%表示，分别行t、χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组症状恢复情况比较观察组发热、啰音、咳嗽症状改善时间及重症监护时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组症状恢复情况比较（d，±s）

表2 两组症状恢复情况比较（d，±s）

重症监护时间对照组观察组组别 n 发热症状改善时间啰音症状改善时间咳嗽症状改善时间30 30 t P 3.49±0.36 2.59±0.28 10.809 0.000 6.06±0.56 4.18±0.55 13.119 0.000 9.28±1.65 7.01±0.89 6.632 0.000 8.33±1.05 6.21±1.01 7.970 0.000

2.3 两组并发症发生情况比较观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组肺功能及炎症介质水平比较治疗后14 d，观察组PEF、FVC、FEV1水平均高于对照组，IL-4、IL-6及TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组肺功能及炎症介质水平比较（±s）

表4 两组肺功能及炎症介质水平比较（±s）

时间 组别 n PEF（L/min） FVC（L） FEV1（L） IL-4（pg/ml） IL-6（pg/ml） TNF-α（ng/L）治疗前1 d 对照组观察组30 30 t P治疗后14 d 对照组观察组30 30 t P 1.55±0.36 1.59±0.28 0.480 0.633 2.44±0.41 3.54±0.25 12.547 0.000 2.65±0.69 2.71±0.57 0.368 0.715 3.38±0.55 4.51±0.28 10.028 0.000 1.19±0.25 1.17±0.22 0.329 0.743 2.25±0.35 3.19±0.54 8.001 0.000 57.26±6.55 57.39±6.27 0.079 0.938 38.29±5.21 30.12±3.51 7.123 0.000 51.29±7.22 51.46±7.17 0.092 0.927 21.55±3.69 14.29±3.78 7.528 0.000 65.29±11.55 65.64±11.27 0.119 0.906 25.65±4.54 16.33±4.74 7.776 0.000

3 讨论

重症肺炎发病率较高，病因复杂，主要表现为尿量减少、嗜睡、血压降低及呼吸衰竭等，部分患者可伴有泌尿、循环及神经系统功能衰竭，若未能得到及时、有效治疗，可危及患者生命[9]。机械通气是改善重症肺炎患者肺通气与换气功能的有效治疗方法，但可导致痰液黏稠度增加，导致气管堵塞发生[10]。临床既往为促进机械通气重症肺炎患者排痰，多予以布地奈德等糖皮质激素治疗，但疗效不佳，随着研究不断深入，乙酰半胱氨酸被广泛应用于临床，其对重症肺炎的治疗效果已得到临床认可，不仅可清除气道分泌物，还可溶解炎症物质，以降低痰液黏稠度，促进痰液尽早排出[13]。机械辅助排痰是一种新型排痰技术，有研究发现，将其应用于重症肺炎治疗，可提高排痰效果[14～15]。因此，机械辅助排痰结合乙酰半胱氨酸雾化可为重症肺炎治疗提供新方法。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组；观察组发热、啰音、咳嗽症状改善时间及重症监护时间均短于对照组；治疗后14 d，观察组PEF、FVC、FEV1水平均高于对照组；观察组并发症发生率低于对照组。这提示乙酰半胱氨酸与机械辅助排痰联合治疗应用于临床，可促进疗效提高，缩短患者症状改善时间，减少并发症，改善肺功能。分析原因为，乙酰半胱氨酸属于黏液溶解剂的一种，用于重症肺炎治疗可迅速溶解浓稠黏性分泌物，并将痰液溶解，以达到降低痰液黏稠度的目的，进而帮助痰液更易排出[16]。同时，乙酰半胱氨酸可对致病菌繁殖产生抑制作用，抑制活性氧合成，以减轻机体炎症反应。此外，乙酰半胱氨酸具有强抗氧化作用，可将氧自由基大量清除，对氧化应激反应产生抑制作用，以避免过氧化损伤，增强呼吸道功能，有利于改善肺功能[17～19]。相较于口服或静脉输注等，给予雾化吸入可通过高速气流让药物经呼吸道直接作用于炎症部位，可快速发挥药效。由于人体呼吸道解剖结构较为复杂，重症肺炎一旦发生患者纤毛运动功能减弱，将无法起到有效排出分泌物的作用，在选择祛痰药物同时可考虑采用非药物排痰方法辅助治疗[20]。机械辅助排痰中机械振动排痰仪可利用物理学叩击及振动原理，通过机械振动促进患者排痰，不仅可准确、有效拍击患者胸背部，以促进已发生液化的痰液进入主气道后排出，还可促进人体胸背部松弛，以达到缓解平滑肌痉挛的目的，进一步增强咳嗽反射，更易排出痰液[21～22]。乙酰半胱氨酸与机械辅助排痰联合治疗可发挥协同作用，最大限度提高治疗效果，缩短患者症状改善时间。肺部感染后可激活炎症细胞，导致大量炎症介质释放，不仅加重气道黏膜微循环障碍，还可对支气管黏膜产生损伤，进而加重咳嗽、呼吸困难等症状。IL-6、IL-4及TNF-α均是促炎症反应因子，其中TNF-α由巨噬细胞合成及分泌，可对蛋白酶分泌产生促进作用，加重机体炎症反应，而IL-4可对嗜酸粒细胞迁移产生介导作用，增加气道分泌物，IL-6则与炎性反应程度呈正相关[23]。本研究结果还显示，治疗后14 d观察组IL-4、IL-6及TNF-α水平均低于对照组。这提示乙酰半胱氨酸联合机械辅助排痰治疗，可减轻机体炎症反应。分析原因为，乙酰半胱氨酸可发挥抗氧化作用，增加巨噬细胞吞噬功能，阻断病原微生物增殖作用，同时可促进T淋巴细胞含量增加，有利于消除病原体在呼吸道上黏附，解除炎性物质对通气功能的影响，以下调IL-4、IL-6及TNF-α表达。此外，乙酰半胱氨酸雾化吸入给药可减少机械通气患者气管导管内细菌黏附及生物被膜生成，有利于减轻局部炎症反应。

综上所述，乙酰半胱氨酸联合机械辅助排痰治疗机械通气重症肺炎，可缩短症状改善时间，减轻炎症反应，并促进肺功能改善。