围术期肺康复对肺癌患者术后疗效的Meta分析

曹钰洁 刘茜 李阳 王登本 高颖 刘美芳 李建英

（1西安交通大学医学院附属西安市中心医院 陕西西安 710003；2延安大学医学院 陕西延安 716000）

原发性支气管肺癌是大部分起源于支气管黏膜或者腺体的恶性肿瘤，是最常见的原发性肺部恶性肿瘤。对早期肺癌患者而言，手术治疗是所有治疗方法中效果最好的，它最大范围切除了局部病灶、淋巴结和受侵犯的临近组织[1]。但有约70%以上的患者术后会再次复发或转移，术后也会出现各种并发症。为了减少术后并发症，减轻患者生理痛苦，近年来，大多数学者建议以手术为主的多学科联合治疗，其中肺康复是主要的诊疗方法之一。2013年，美国胸科学会（American Thoracic Society）建议将肺康复的适应证扩大到除慢性阻塞性肺疾病（COPD）以外的更广泛患者，其中包括肺癌患者。肺康复是一种综合干预，主要用于稳定逆转肺疾病的病理生理，具有缓解或控制呼吸疾病急性症状和并发症，消除疾病遗留功能障碍，提高活动和运动耐力，减少住院需要等优势，是肺癌患者术后快速康复的有效治疗方法[2]。最近一项系统综述表明，肺康复治疗可以减少肺癌手术患者的住院时间和术后并发症[3]，但纳入文献过旧、结局指标局限，因此本研究主要使用Meta分析评价围术期肺康复对肺癌患者肺功能状态、住院时间、6 min步行距离（6MWT）及术后并发症的影响，进一步论证肺康复治疗在肺癌术后患者中应用的安全性和有效性，为临床提供更全面、更准确地循证依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 文献检索在PubMed、维普科技期刊数据库（VIP）、中国知网（CNKI）、万方医学网数据库中进行全面搜索，中文检索词包括“肺康复、物理治疗、肺癌术后患者”等，英文检索词包括“Pulmonary Rehabilitation、Physicotherapeutics、Patients with lung cancer after surgery”等单个词条或组合词条。检索时间为建库至2022年1月。

1.2 纳入标准（1）经手术治疗的肺癌患者；（2）所有患者均接受常规治疗，实验组均接受围术期肺康复治疗；（3）符合随机对照试验（RCT）；（4）研究目的为联合肺康复治疗与常规治疗对肺癌患者的术后疗效；（5）结局指标包括第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比（FEV1/FVC）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）、最大通气量（MVV）、6MWT、住院时间和术后并发症。

1.3 排除标准（1）未经手术治疗的肺癌患者；（2）非临床随机对照试验；（3）无法查看全文；（4）数据、内容不完整的文献；（5）重复报道文献；（6）仅进行了常规治疗。

1.4 资料提取文献质量由两位研究人员依据纳入和排除标准独立评价后进行初步筛选，再根据摘要、关键词进一步筛选，意见不一致时由第三方决定是否采用，对筛选后的文献独立进行数据提取。

1.5 纳入研究的方法学质量评价根据Cochrane偏倚风险评估工具，对随机分配方法、是否分配隐藏、是否选择双盲、结局数据完整性、是否选择性报道及其他偏倚进行质量评估，并做出“低度、高度、不清楚”的评价结果来评估偏倚风险度。

1.6 统计学分析采用RevMan5.4软件、Stata15.0软件对联合肺康复治疗前后数据（±s）进行Meta分析，95%CI表示效应量，P＜0.05表示差异有统计学意义。Meta分析时，异质性的大小用I2指数来判定，若不存在异质性即I2＜25%；若存在一定的异质性即I2的值介于50%～75%之间；若存在较大的异质性即I2＞75%。各研究之间数据若存在异质性，应采用随机效应模型（Random Effectmodel）处理统计量；反之，则采用固定效应模型（Fixed Effectmodel）处理统计量。若纳入研究的文献量较多（≥10篇），则采用漏斗图及Egger检验评估可能存在的偏倚，并将各结局指标的纳入研究逐一剔除后观察其余研究的效应合并量并进行敏感性分析。

2 结果

2.1 检索结果

2.1.1 纳入文献的基本特征通过计算机检索从建库至2022年1月文献，有576篇符合检索要求的文献，依据纳入和排除标准排除561篇，最终纳入15篇文献[4～18]，共计1 448例患者。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.1.2 纳入文献的方法学质量评价15篇文献采用RCT，其中有5篇提及了随机分配方法的具体方案，其余只提到“随机”二字，故被评估为不清楚偏倚风险；2篇采取自愿原则；由于干预措施的特殊性，纳入文献均未采用“双盲”，故均评为高风险偏倚，研究结果不受盲法影响。所有文献数据完整，选择性偏倚风险较小。质量评价结果详见图1。

图1 纳入文献质量评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 肺功能12篇文献分析第1秒用力呼气容积（图2）；10篇文献分析用力肺活量（图3）；8篇文献分析第1秒用力呼气容积占用力肺活量比（图4）；5篇文献分析第1秒用力呼气容积占预计值百分比（图5）；3篇文献分析最大通气量（图6）。各研究之间均存在异质性，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，较仅使用常规治疗相比，联合物理治疗肺康复能更有效地改善肺癌患者术后的肺功能状态[FEV1（WMD=0.58，95%CI：0.36～0.80，P＜0.000 01）、FVC（WMD=0.61，95%CI：0.30～0.92，P＝0.000 01）、FEV1/FVC（WMD=5.63，95%CI：1.48～9.78，P＝0.008）、FEV1%pred（WMD=4.39，95%CI：1.22～7.55，P＝0.007）、MVV（WMD=7.79，95%CI：2.89～12.68，P＝0.002）]。

图2 围术期有无肺康复训练对FEV1的影响

图3 围术期有无肺康复训练对FVC的影响

图4 围术期有无肺康复训练对FEV 1/FVC的影响

图5 围术期有无肺康复训练对FEV1%pred的影响

图6 围术期有无肺康复训练对MVV的影响

2.2.2 6MWT发现有9篇文献分析了6MWT，各项研究之间有显著异质性（I2=93%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示差异 有 统 计 学 意 义（WMD=45.46，95%CI：20.43～70.48，P＝0.000 4），表明肺癌患者术后联合肺康复训练提高了患者的6MWT，改善了患者对活动及运动的耐力，增加日常生活的自理能力。见图7。

图7 围术期有无肺康复训练对6MWT的影响

2.2.3 住院时间发现有5篇文献分析了肺癌患者的住院时间，各项研究之间不存在异质性（I2=0%，P＝0.54），故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示差异有统计学意义（WMD=-2.17，95%CI：-2.47～-1.87，P＜0.000 01），表明联合肺康复训练缩短了住院时间，减少医疗费用支出。见图8。

图8 围术期有无肺康复训练对住院时间的影响

2.3 发表偏倚本研究纳入文献≥10篇，故可以通过绘制漏斗图来分析文章的发表偏倚。以治疗后FEV1为例，结果显示图形基本对称，通过Stata15.0软件对漏斗图进行精确性检验，Egger线性回归法所得P＝0.274，表明研究结果不存在显著发表偏倚。见图9。

图9 围术期有无肺康复训练对FEV 1影响发表偏倚漏斗图

2.4 敏感性分析通过Stata15.0得到常规治疗组与联合肺康复训练组FEV1改善情况的敏感性分析结果，显示保留和逐一删除每项研究，各研究结果趋势未见明显变化，均在总MD值的95%CI以内，说明此研究结果相对可信。见图10。

图10 敏感性分析结果

3 讨论

恶性肿瘤是目前最威胁人类身心健康和生命安全的疾病，其中肺癌的发病率在我国居首位。目前手术治疗仍然是肺癌最有效的治疗方法[19]，但也会引起术后并发症。据报道，肺癌患者术后并发症发生率为15.8%～31.7%[20]，包括肺不张和肺炎，甚至发生严重并发症如呼吸衰竭、心力衰竭等，危及患者生命，不利于患者康复。同时增加了患者的住院时间、费用和死亡率。肺康复是一种循证有效的治疗慢性阻塞性肺疾病等多种慢性疾病的方法，已被证明对肺癌有益[21]。肺康复是一种多学科综合治疗[22～23]，包括运动训练（上下肢的耐力、阻力、柔韧性等训练，肌肉舒缩锻炼）、呼吸肌训练（有效咳嗽训练、腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、主动循环呼吸技术）、氧疗和机械通气、营养治疗、心理行为干预、健康教育等[24]。绝大多数肺癌患者术后长期处于呼吸功能下降的状态，严重影响患者的生活质量。因此，在肺癌患者术后加入肺康复训练，通过稳定或逆转肺疾病的病理生理和病理心理改变来减轻症状，改善肺功能状态，消除疾病遗留的功能障碍和心理阴影，提高日常生活的最大活动量，增强肺癌患者术后的自理能力，减少住院时间及医疗费用支出。最重要的是，围术期肺康复治疗降低了肺癌患者术后并发症发生率和死亡率[25]。近年来，由于手术技术的改进和辅助治疗灵敏度及质量的提高，肺癌患者的预后正在改善。临床中针对经手术治疗的肺癌患者采用物理疗法肺康复训练是极为重要的，并且已纳入肺癌患者术后康复的诊疗计划中，取得了良好的治疗效果。目前，国内外关于肺癌患者围术期肺康复治疗的详细研究资料尚缺乏。本研究针对围术期肺癌患者进行了个体化肺康复治疗，这在康复领域是一种新颖的治疗方法。结果表明，围术期肺康复治疗可加速肺癌患者的康复，允许肺癌患者更早地恢复自主活动，各项肺功能指标均得到改善，从而减少住院时间，降低术后并发症，因此被证明是一种成本效益高的措施。

目前肺康复治疗的技术手段仍十分有限，一些治疗方法尚缺乏大样本的研究证据支持。因此，本研究就联合肺康复治疗与仅使用常规治疗对肺癌患者术后疗效进行进一步研究，本研究结果表明围术期常规治疗联合物理疗法肺康复方案治疗肺癌手术患者的肺功能和6MWT得到有效的改善，缩短了住院时间，减少了术后并发症。纳入15篇文献中，9篇提到了术后并发症，经常规治疗联合肺康复训练的肺癌患者术后发生支气管胸膜瘘1例、呼吸衰竭1例、肺炎和肺不张3例；仅常规治疗的肺癌患者术后发生支气管胸膜瘘5例、肺炎和肺不张5例、呼吸衰竭4例、心力衰竭1例、心律失常1例、术后疼痛1例、呕吐及腹泻1例，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，与常规治疗相比，联合物理治疗肺康复能有效减少术后并发症，更具有安全性，并且改善了患者的肺功能状态，使患者的生活质量大大提高。因此，我们认为围术期肺康复治疗模式是肺癌患者术后可行的康复策略，在临床上应用价值高。

依据Meta分析遵循的报告条目[26]，本研究仍然存在一定的局限性：（1）本次Meta分析纳入的15篇文献中，纳入受试者较少导致结果可能产生偏倚；（2）研究质量不均，导致结果可能产生偏倚；（3）某些结局指标纳入的样本量较少，代表性欠佳；（4）研究疗程不一。因此，需要大量高质量的研究来科学、客观、全面地评价围术期肺康复治疗对肺癌患者的术后疗效。

综上所述，对于经手术治疗的肺癌患者，围术期联合肺康复训练与仅使用常规治疗相比较，前者能更有效地改善肺癌患者术后的肺功能状态，提高术后6MWT，缩短住院时间，降低术后并发症。本研究证实了围术期肺康复对肺癌患者积极疗效。关于肺康复治疗对癌症患者，特别是肺癌围术期患者益处的研究，在文献中是罕见的[27]。所以需要进一步的试验，特别是大型验证性研究来证实围术期肺康复对肺癌患者术后的疗效，为临床提供更多的循证依据。