口服营养补充对胃癌患者术前新辅助化疗期间营养状况及免疫状况的影响*

王文宁，丁雪雪，孟 晶

(1.郑州人民医院，河南 郑州 450001；2.河南中医药大学第五临床医学院，河南 郑州 450001)

胃癌是一种临床常见的消化系统恶性肿瘤，由于缺乏特异性的临床表现，早期胃癌的诊断率相对较低，大多数患者就诊时已经是进展期胃癌[1]。目前手术切除仍是胃癌的首选治疗方法，但由于手术解剖层面多、肿瘤转移方式多等原因，难以根除肿瘤。研究发现，术前新辅助化疗可有效降低肿瘤分期、提高根治性手术切除率，因此新辅助化疗联合手术治疗作为一种胃癌综合治疗的新方法，在临床上应用越来越广泛[2-3]。目前胃癌患者营养不良的发生率高达87%，而化疗引起的胃肠道不良反应加重了患者的营养不良[4-5]，降低了患者对手术的耐受性。本研究采用前瞻性研究方法，在胃癌患者术前新辅助化疗期间给予口服营养补充(ONS)，观察ONS对患者营养状况及免疫状况的影响，以期为胃癌患者术前新辅助化疗期间营养支持提供依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2019年6月至2021年6月在本院胃肠外科住院拟行手术治疗的进展期胃癌患者102例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组51例。2组患者年龄、性别、身高、体重、疾病分期、清蛋白水平等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组基线资料比较

1.1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)病理诊断确诊为胃癌，拟行手术治疗；(2)经多学科综合治疗协作组讨论接受术前新辅助化疗并定期复查；(3)治疗者意识清楚，能正常经口进食，且无幽门梗阻；(4)患者年龄18～70岁；(5)了解本研究目的和内容，签署知情同意书者。排除标准：(1)合并其他系统肿瘤的患者；(2)合并心、肝、肾等系统功能异常患者；(3)合并糖尿病、甲状腺功能亢进等代谢性疾病患者；(4)对化疗不耐受的患者；(5)存在家族遗传性精神疾病、认知障碍者；(6)不能配合临床治疗，中途退出者。本研究采取知情同意、自愿的原则，研究通过郑州人民医院医学伦理委员会审核和批准。

1.2方法

1.2.1化疗方案 2组患者均接受4个周期SOX(替吉奥+奥沙利铂)化疗方案，具体如下：第1天静脉滴注奥沙利铂130 mg/m2，第1～14天给予替吉奥80 mg/m2口服，每3周为1个周期。

1.2.2干预方案 对照组给予普通饮食，观察组在普通饮食基础上联合ONS，2组患者入院后均接受同质的化疗、营养宣教及护理流程。ONS具体方案如下：从化疗第1天开始至化疗4个周期结束，除正常每日三餐外，餐后2小时口服整蛋白型肠内营养粉剂45 g和乳清蛋白10 g(立适康，西安力邦临床营养股份有限公司，生产许可证：SC13031011200721，产品标准代号：Q/LBYY00565)，每天3次，此口服营养包均由专职营养师进行称量并装入一次性营养袋中分发给患者，每45克整蛋白型肠内营养粉剂提供能量204 kcal(1 kcal=4.184 kJ)、碳水化合物25.5 g、蛋白质8.1 g、脂肪7.3 g、膳食纤维1.35 g。具体使用方法为：将上述营养粉剂及乳清蛋白共55 g溶解在170 mL、40～50 ℃温开水中，配制成约200 mL溶液，患者在30 min内食用完毕。

1.2.3观察指标

1.2.3.1人体成分相关指标测定 采用人体成分分析仪(Inbody570，韩国Biospace公司)对研究对象进行人体成分的测定，测定指标包括体重、体脂肪量、去脂体重、肌肉量等。化疗开始前测定1次，化疗开始后每2个周期测定1次，共测定3次。人体成分分析仪均由经过统一培训合格的医院临床营养科工作人员进行操作。检测注意事项：(1)测量过程中环境温度应保持在20～25 ℃；(2)测量均在上午进行，以避免长时间站立引起的生理性水肿对测量结果的干扰；(3)测定前患者空腹、排空大小便，着轻便服装，去除金属物品，脱去鞋袜，赤脚站在足板电极片上，根据语音提示双手握住手持把手进行测定；(4)测量过程中不要说话或乱动，以免影响检测结果；(5)每个研究对象测定3次，每次结果相差小于5%，取数据平均值。

1.2.3.2营养状况相关生化指标的测定 于入院化疗前1 d和化疗4个周期结束后，采集患者晨起空腹静脉血，测定外周血总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)等生化指标的含量。

1.2.3.3免疫状况相关指标的测定 于入院化疗前1 d和化疗4个周期结束后，采集患者晨起空腹静脉血，测定血清免疫球蛋白A(IgA)、IgG、IgM水平，以及外周血T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+)含量。

2 结 果

2.1人体成分相关指标结果 2组患者化疗前体重、体脂肪量、去脂体重、肌肉量水平无明显差异(P>0.05)。在整个化疗期间，与化疗前相比，2组患者体重、体脂肪量、去脂体重都有不同程度的下降，对照组肌肉量呈下降趋势(P<0.05)，观察组肌肉量无明显变化(P>0.05)；在整个化疗期间，观察组体重、体脂肪量、去脂体重、肌肉量均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组人体成分相关指标比较

2.2营养状况相关生化指标结果 2组患者在化疗前血清TP、ALB、PA、Hb水平无明显差异(P>0.05)。与化疗前相比，2组患者化疗后血清TP、ALB、PA、Hb水平均有不同程度的下降，差异有统计学意义(P<0.05)；化疗后观察组血清TP、ALB、PA、Hb水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组营养状况相关生化指标比较

2.3免疫状况相关指标结果 2组患者在化疗前血清IgA、IgG、IgM水平，以及外周T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平无明显差异(P>0.05)。与化疗前相比，2组患者化疗后IgA、IgG、IgM水平，以及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均有不同程度的下降，差异有统计学意义(P<0.05)；化疗后观察组IgA、IgG、IgM水平和CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，化疗后观察组CD8+水平与对照组无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 2组免疫状况相关指标比较

3 讨 论

近年来，世界胃癌的发病率和死亡率一直居高不下，2018年一项统计数据显示胃癌发病率和死亡率分别居世界恶性肿瘤发病率和死亡率的第5位和第3位[6]。我国作为胃癌大国，其发病率和死亡率居恶性肿瘤发病率和死亡率的前3位[7]。目前，手术治疗作为胃癌治疗的重要方法，尽管手术方式和技术不断精进，但由于我国胃癌患者大多数发现时已是进展期，术后仍有40%～60%的患者出现肿瘤复发或转移，总体预后不佳[8]。为提高患者的远期生存率，胃癌治疗逐步从单一手术治疗模式进入以手术为主、放化疗及靶向药物为辅的多学科综合治疗模式，新辅助化疗的概念也随之提出[9]。美国的NCCN胃癌指南及我国2018版《胃癌诊疗规范》均推荐针对进展期胃癌Ⅱ、Ⅲ期患者进行术前新辅助化疗[10]。术前新辅助化疗的目的是使用一定剂量的化疗药物促使肿瘤体积缩小，降低肿瘤分期，以期提高手术切除率，降低肿瘤复发，延长患者的生存期。目前，术前新辅助化疗在乳腺癌、胃癌、肺癌、食管癌等多种恶性肿瘤的治疗中效果明确，应用广泛[11-14]。阮圣辉等[15]发现术前放疗联合新辅助化疗可提高进展期胃癌的手术切除率，显著调节胃癌基因的表达。孙启刚等[16]应用新辅助化疗联合动脉优先入路胰十二指肠切除术治疗老年胰腺癌，降低了患者肿瘤标志物水平，提高了患者近期生存率。

由于肿瘤消耗，进食量减少，营养物质的吸收利用率较低，胃癌患者常伴有不同程度的营养不良，而应用化疗药物引起的恶心、呕吐、厌食等消化道不良反应加重了患者营养不良的风险[17]。营养不良是胃癌患者发生术后并发症的独立危险因素，2016版《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识》认为术前进行必要的营养支持治疗是加速康复外科的重要内容[18]。因此，术前进行一定的营养支持以改善患者营养状况就显得尤为重要。研究发现，术前合理的营养支持能有效提高胃癌患者对化疗药物的耐受性，改善患者的营养状况和免疫状况，减少术后并发症的发生，促进术后康复[19]。《腹腔镜胃癌手术患者使用口服营养补充的专家共识(2020版)》认为，ONS因其方便、安全、有效、经济，可降低围手术期并发症发生率，已成为胃癌患者围手术期首选的营养支持方式。目前，关于胃癌患者围手术期营养支持的研究主要集中在术后，且多为肠外营养支持，针对术前新辅助化疗期间ONS的报道相对较少[20]。

人体成分可在一定程度上反映患者体重、肌肉、脂肪等指标含量的变化，为患者合理营养支持提供依据。本研究针对胃癌患者术前新辅助化疗期间进行ONS，发现2组患者的体重、体脂肪量、去脂体重均有不同程度的下降，观察组下降水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者的肌肉量无明显变化(P>0.05)，说明ONS能在一定程度上减少胃癌患者体重、脂肪的丢失，维持患者肌肉量。体重和血清TP、ALB、PA、Hb水平是反映患者营养状况的常用指标，本研究干预后2组患者的血清TP、ALB、PA、Hb水平均有不同程度的下降，观察组下降水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示ONS能在一定程度上改善胃癌患者术前新辅助化疗期间的营养状况，降低营养不良的发生率，这与鲁力等[21]和涂铭等[22]的研究结果一致。机体的免疫功能与胃癌患者术后康复及肿瘤的复发具有一定的相关性，细胞免疫是机体抵抗外界病原体的主要方式，CD4+T淋巴细胞为免疫应答的主要细胞，可协调体液免疫和细胞免疫的功能，CD8+T淋巴细胞可抑制T淋巴细胞增殖和抗体的生成，两者的比值降低说明机体免疫功能降低[21]。血清IgA、IgG、IgM是常用的反映免疫功能的血清学指标，本研究2组患者化疗后IgA、IgG、IgM水平，以及CD4+、CD4+/CD8+水平均有不同程度的下降，且观察组下降水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明ONS可有效改善胃癌患者术前新辅助化疗期间的免疫状况，与涂铭等[22]的研究结果一致。

综上所述，针对术前进行新辅助化疗的胃癌患者行ONS，可改善患者的营养状况和免疫状况，降低患者营养不良的发生率，提高患者对手术的耐受性，改善患者预后。