微创脊柱内镜手术视频在脊柱外科进修医生继续教育中的应用*

王伟恒，唐国柯，谢孝兴，顾 昕，叶晓健，许国华，席焱海△

(1.海军军医大学第二附属医院脊柱微创中心，上海 200003；2.上海市第一人民医院骨科，上海 200080；3.上海交通大学医学院附属同仁医院骨科，上海 200336)

脊柱微创是患者的要求，也是脊柱外科的发展方向，而微创脊柱内镜技术是微创脊柱外科的一个极致体现[1]。随着微创脊柱外科的不断发展，全内镜技术因对脊柱稳定性影响小，创伤小，住院时间短，术后恢复快，医疗负担低等优势，越来越受到患者及专业脊柱外科医生的关注。近10年来，随着微创脊柱内镜手术理念和手术器械的迅速发展，微创脊柱内镜技术已经逐步走向成熟，内镜下已经可以完成从单纯减压到镜下融合的整个过程[2-3]。相较于传统脊柱外科手术，微创脊柱内镜手术从传统的大体宏观解剖转变为微观局部镜下解剖，由触觉反馈强的肉眼操作转变为触觉反馈弱的镜下操作，由三维视野变为二维视野，这就造成了传统脊柱外科医生在脊柱内镜手术中学习曲线陡峭和延长[4-5]。微创脊柱内镜手术视频录像可通过直接或视频编辑后播放应用于进修医生教学培训。手术录像可使学习者以主刀的视角观看相关脊柱镜下解剖及手术操作步骤，不仅可以克服传统手术录像画面模糊和晃动等缺点，也更利于学习者快速掌握脊柱内镜的相关解剖及手术基本操作步骤。腔镜手术视频录像在胃肠外科及泌尿外科等领域的教学中已广泛应用，并取得良好效果[6-7]。目前，还缺乏微创脊柱内镜相关视频应用于教学。基于此，海军军医大学第二附属医院脊柱微创中心通过构建微创脊柱内镜手术视频资源库，并通过视频编辑等模式构建规范化、标准化微创腰椎侧路内镜，腰椎后路内镜及颈椎后路内镜手术视频教学体系，大大缩短了进修医生学习脊柱内镜手术的学习曲线，规范化脊柱内镜操作流程，提高进修培训效果，对于规范化脊柱内镜手术的推广意义重大。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1—12月在海军军医大学第二附属医院脊柱微创中心进修的脊柱外科医生50名。

1.2方法 采用传统临床教学模式基础上结合微创脊柱内镜手术视频进行临床教学，平均每周进行2次微创脊柱内镜手术视频教学结合传统的理论授课和病例讨论(每次授课时长约2 h)，授课过程中结合手术视频内容对手术关键步骤及手术技巧进行重点讲解。进修医生平均进修2个月，出科时针对微创脊柱内镜手术的相关理论和手术操作进行考核，并通过满意度调查表调查进修医生的培训满意度情况。

1.2.1微创脊柱内镜手术视频内容的选择及录制 微创脊柱内镜手术视频的内容包括基础理论模块和手术操作视频模块。脊柱内镜基本理论模块采用教师结合PPT讲解的授课模式进行现场讲解或录播，具体授课内容分为脊柱内镜的历史及发展，内镜器械、内镜应用解剖，内镜适应证及禁忌证选择，内镜术前评估，内镜手术通道置入技巧，内镜相关并发症的预防及处理等部分，并对脊柱内镜的相关基础理论知识进行讲解答疑。微创脊柱内镜手术视频分为基本内镜手术技能教学视频，腰椎侧路内镜手术教学视频，腰椎后路内镜手术教学视频，颈椎后路内镜手术教学视频，围手术期常见并发症及处理教学等模块。基础理论模块由本科室知名教授进行理论授课。手术操作视频模块由本科室知名教授的脊柱内镜手术操作过程中录制的视频构成，录制内容包括腰椎间盘突出症的侧路及后路内镜治疗，腰椎管狭窄症的侧路及后路内镜治疗，神经根型颈椎病的颈椎后路内镜治疗等脊柱内镜手术视频，基本涵盖了脊柱内镜手术的所有手术种类。手术视频使用高清内镜设备录制，内镜摄像头将获得的图像直接转换为数字信号，并直接通过USB接口存储到移动硬盘中。

1.2.2微创脊柱内镜手术规范化教学视频的剪辑及制作 手术教学视频要求具备权威性、简洁性、实用性等特点[8]，视频应突出手术流程及关键步骤，镜下解剖及标志，并对手术中的难点和易错点进行重点讲解和标记，最大限度地抓住学习者的学习注意力，提高内镜教学效果。手术过程中直接录制的原版手术视频一般时长较长，其中包含大量的器械准备，术中止血等术中必要但影响教学质量的片段，且原版视频缺乏解剖定位及重难点讲解等内容，无法将手术的难点和重点突显出来，造成学习者观影疲劳，注意力下降，影响教学效果。一部优秀的手术教学视频，应当在控制时长的基础上，展示整个手术流程，突出关键步骤、局部解剖、术中重难点标记、操作技巧等，并保证剪辑视频的流畅性和紧凑性。作者将海军军医大学第二附属医院脊柱微创中心科室历年来脊柱内镜手术视频进行整理归纳，选取典型的病例和视频进行教学视频剪辑制作。通过会声会影、PS等视频剪辑和图像编辑等软件对手术视频进行剪辑。每个手术视频控制在半个小时左右。视频中对脊柱内镜下解剖及毗邻关系进行详细标注展示，并将实体解剖图片或示意图嵌入视频中，通过对比更充分直观地展示相关的镜下解剖。视频编辑过程中，对于流程类步骤可以通过调整播放速度为倍速播放，对于重点和难点通过添加讲解文字及音频等方式进行重难点讲解。所编辑展示的手术视频包括病例介绍，诊疗分析，术中操作(思路、流程、技巧等)，术后随访情况及思考总结等内容。手术视频根据进修医生满意度调查表和建议进行不断修改完善。

1.2.3教学方式实践 教学实践方面，科室每周组织2次的微创脊柱内镜基础理论及手术视频学习讨论交流。讨论交流会议由1～2名高年资主治或以上职称医师主持，并进行理论授课和手术视频讲解。授课顺序由理论授课逐步到手术视频讲解。所有课程每2个月为1个周期进行循环播放，缺席进修医生需进行再次学习。授课期间，进修医生可随时针对理论知识或手术视频提出疑惑或问题，由高年资主治或以上职称医师进行答疑和讨论。在视频教学中应着重加强进修医生对微创脊柱内镜手术流程、镜下解剖、手术重难点、操作技巧等理解和掌握。

1.2.4教学培训效果评价 教学培训效果评价分为理论成绩和满意度调查。理论成绩为进修医生出科时进行的理论考核。理论考核为闭卷定时考核，考核时间45 min，满分100分。考核内容主要包括疾病诊疗分析，脊柱内镜基本理论及认识，内镜术式选择，体表定位，镜下术野方向，镜下解剖结构及解剖标记辨认，手术操作步骤，操作技巧，并发症预防及处理等内容。学员满意度调查表为本科室自主设计的满分100分的量化调查表格，包括诊疗分析、视频时间、视频清晰度、手术流程、关键步骤、镜下解剖、术中重难点、操作技巧、教学指导共10部分满意度调查。优秀：10分；良好8分；一般6分；较差4分。根据学员满意度调查表的各项目评分情况及建议，对手术视频中的内容进行不断优化调整，最终形成一个规范化、普适化的脊柱内镜手术教学视频体系。

2 结 果

海军军医大学第二附属医院脊柱微创中心自2018年建立微创脊柱内镜手术视频教学资源库以来，已培训了200余名进修医生，取得良好的培训效果。通过自行设计进修满意度调查表，并依据满意度调查表不同条目评价分数及建议情况，不断改进和更新微创脊柱内镜手术视频教学库，力求其规范化、全面化、权威化、普适化。平均为期2个月的进修结束后，进修医生平均出科成绩为(85.77±6.82)分，合格率为100.00%，优良率为86.67%。满意度调查表结果显示，进修医生总体满意度高达(93.20±4.09)分。手术视频库中的内容根据学员满意度调查表的各项目的评分情况及建议，进行不断优化调整，使进修医生满意度不断提高。2021年后半年的满意度[(94.67±2.35)分]较前半年[(87.47±2.33)分]显著提高(P=0.015，n=48)。教学培训效果非常满意。超过95%的进修医生认为微创脊柱内镜手术视频教学资源库的建立及培训体系加深了其对微创脊柱内镜手术的认知与理解，并且有效提高了学习兴趣和效率。

3 讨 论

3.1传统教学的不足 近年来，随着微创脊柱内镜理念和技术的不断发展[1]，脊柱内镜技术已进入一个崭新的时代。脊柱内镜不但可以完成传统的髓核摘除神经减压，而且能够完成脊柱融合固定等传统脊柱外科才能完成的操作[9]。微创脊柱内镜技术在临床中应用越来越普及，是脊柱外科未来的发展方向之一。但由于微创脊柱内镜技术和传统脊柱外科技术在手术理念、手术器械、手术操作、手术视野、手术技巧等方面均存在很大不同，造成初学者的极大不适应，其学习曲线陡峭[5,10-11]，早期手术并发症发生率较高。这就导致脊柱内镜技术在以传统脊柱外科为主的骨科科室内的推广应用受到极大限制。在未经过规范化培训的医生早期的临床病例中，常常出现由于工作通道位置不佳，或者镜下结构辨认不清导致神经损伤等严重并发症发生。目前微创脊柱内镜技术的推广主要依靠以下途径：科室派出进修医生前往国内几家较大的微创脊柱外科中心进行全面系统的学习，回到本科室后开展相关技术，并带动整个科室脊柱微创内镜技术的发展。如何在较短的进修学习期间快速掌握脊柱内镜相关技术是关系到微创脊柱内镜技术传播的关键。目前国内还未形成一套规范化的微创脊柱内镜技术培训体系。针对脊柱内镜学习曲线陡峭的问题，相关学者提出分解式分阶段培训方法[12],用以培训脊柱外科医生掌握脊柱内镜技术的临床基本技能，并取得一定效果，但存在培训周期长等问题。本科室尝试采取以神经根阻滞穿刺为基础培训，待进修医生掌握一定穿刺解剖基础后再进行微创脊柱内镜技术操作的培训模式，虽然可以大大降低早期的学习曲线，但对其镜下操作内容的快速掌握无明显帮助[13]。有学者研究表明传统的观摩手术和示范手术虽然对于学习者脊柱内镜技术掌握最为重要，但培训效果一般，标准化微创脊柱内镜培训模式的建立仍然任重道远[4]。在微创脊柱内镜手术的实际操作过程中，由于患者麻醉(大部分局部麻醉)、手术安全或术者本身因素，往往不能够对进修医生进行细致讲解，且镜下方位及解剖与传统解剖相差较大，造成观摩者理解偏差或“只可意会不可言传”等情况发生。而且由于手术室无菌、时间、空间的限制，每台手术参观人数有限，也阻碍了该技术的广泛推广。因此，现亟需一种适应微创脊柱内镜技术飞速发展及广泛推广的规范高效培训模式，以满足国内医疗领域对微创脊柱内镜技术的迫切需求。

3.2手术视频教学的优势 随着外科微创技术的不断进展，微创手术视频教学已经广泛地应用在普外科、妇产科、泌尿外科、关节外科等领域的教学培训中，并取得良好效果[6,14]。腔镜或内镜视频清晰度较高，全程以主刀视野展示手术全过程，且有放大作用，可以更为清晰地显示局部解剖结构及周围毗邻关系，直观地展现手术的各个细节，消除了阅读文字和图片所带来的理解偏差，大大提高了手术演示的效果。手术视频系统可以不受空间、时间的限制，在不损害患者利益的前提下反复观看和广泛传播。与多媒体技术相结合，将相关示意图、图示、标注、声音讲解等相配合，大大提高了学习者的学习兴趣、效率及效果[15]。手术视频教学具有对等性和可重复性，但只有通过精心编辑后的规范化手术视频才可以使初学者在最短的时间内掌握相关手术要点[16]。原版手术视频存在时长较长，夹杂准备动作及重复动作，且解剖标识不清，无讲解及示意图等问题，容易造成观看者注意力降低，兴趣下降，学习效率低下。因此合格的手术教学视频应是经过精心剪辑后时长合适的视频，应是在流畅视频基础上突出手术流程及关键步骤、手术的镜下解剖标识、操作技巧，并对手术中的难点和易错点进行重点讲解和标记，最大限度地抓住学习者的学习注意力，提高手术视频教学效果。

海军军医大学第二附属医院脊柱微创中心自2018年起就开始承担全国各地骨科进修医生的脊柱微创技术培训任务，年均培训骨科进修医生50人次。通过不断探索，总结出一整套微创脊柱内镜手术视频结合传统模式的培训体系，并建立起不断更新的脊柱内镜手术教学视频库，囊括了脊柱内镜基本理论、基本内镜手术技能教学、腰椎侧路内镜手术教学、腰椎后路内镜手术教学、颈椎后路内镜手术教学、围手术期常见并发症及处理等模块。该视频库基本涵盖了微创脊柱内镜技术所有相关培训内容。另外，为不断完善视频库中的培训内容和培训效果，自行设计了进修医生满意度调查表。科室根据满意度调查表的各项目的评分及建议反馈情况，对视频库中的内容进行不断优化调整，最终形成一套规范的、完善的、不断更新的脊柱内镜手术教学视频体系。通过该培训体系培训后，进修医生平均出科成绩达(85.77±6.82)分，合格率为100.00%，优良率为86.67%，并且随着视频库的不断优化完善，进修医生满意度不断提高。超过95%的进修医生认为微创脊柱内镜手术视频教学资源库的建立及培训制度有助于快速掌握微创脊柱内镜技术相关知识，进修结束时已基本掌握该项技术，但是否可以独立开展相关手术仍需实践检验。

综上所述，微创脊柱内镜手术视频教学培训体系及视频资源库的建立，有助于进修医生更加直观、全面、高效地掌握脊柱内镜的相关理论知识及手术操作技巧。该教学方法还能够通过进修医生的反馈，完善资料库的内容，使培训体系向着规范化、高效化不断发展。但在采用该培训体系教学过程中，应把握手术视频与临床实际操作的关系，切不可盲目自大，导致“尽信书不如无书”。微创脊柱内镜手术培训体系是使培训者对脊柱内镜技术有整体的、全面的认知，熟练的内镜手术操作仍需要大量的脊柱内镜模型操作、尸体标本操作和临床实践操作的不断积累。由于脊柱内镜技术的复杂性，每一台内镜手术都不尽相同，在个人开展脊柱内镜手术之初，建议在有经验的医生指导下进行相关操作，逐步平稳过渡，缩短学习曲线，使手术医生更快走向技术的独立化、成熟化。