基于病例讨论的教学查房在消化内镜培训中的应用*

吴 浩，邹文斌，廖 专

(海军军医大学附属长海医院消化内科，上海 200433)

近年来，我国消化内镜诊疗技术快速发展，特别是内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)、内镜超声检查术(EUS)、内镜黏膜下剥离术(ESD)等高级内镜诊疗技术的推广应用极大拓展了消化疾病的诊疗方式，使很多过去诊断不明、治疗创伤大的疾病得到了明确诊断及微创治疗[1]。然而，与发达国家相比，我国消化内镜培训相对滞后，消化内镜医师资源严重缺乏，每百万人口拥有消化内镜医师仅19人，远低于日本的132人，且地域分布明显不均，消化内镜医师数量不能满足人民群众对于高质量消化内镜诊疗的需求[2]。因此，积极探索高效的消化内镜医师培训模式，建立成熟的培训体系，进而培养出大批优秀的消化内镜专业人才至关重要。

消化内镜医师培训依据培训内容不同可分为初级培训与高级培训，前者主要为胃肠镜基本操作训练，后者包括ERCP、EUS及ESD等复杂内镜技术的教学。传统的师徒式教学模式没有固定的培训课程，学员学多少完全取决于师傅教多少，培训结束后缺少能力评估的客观指标，导致学员水平参差不齐，不能满足当代消化内镜人才培养的需求，内镜培训模式的发展创新势在必行[3]。

本院消化内镜中心是亚太地区最大消化内镜培训中心之一，积累了丰富的消化内镜培训经验，建立了“五步七评法”等一系列实用性强、标准高的消化内镜培训模式，为全国各地医院培养了大批消化内镜专业人才[4-5]。本中心在培训学员消化内镜技术的同时，着重培养其临床诊疗思维，通过基于病例讨论的教学查房帮助学员构建完整的消化内镜术前、术中、术后知识体系，有利于学员利用消化内镜诊疗知识及技术更好地解决患者病痛。

1 教学实施

1.1组织形式 本教学活动每周组织1次，时长2～3 h。教学地点位于多功能教室，设有大屏幕显示屏，可投影病历系统、影像系统、内镜中心系统等图文资料，利于病例临床信息的全面展示。参加教学查房的人员包括学科专家、临床一线医生、消化内镜学员等，此外影像学检查在消化系统疾病的诊断中发挥重要作用，本中心的教学查房特邀影像科专家指导阅片，将影像学教学融入消化内镜培训中，培养学员的全面诊疗能力。在教学中学科专家主要针对具有教学意义的典型病例及诊疗尚存疑问的病例进行讨论及教学查房，挑选的病例数量一般为10个左右，在保证教学质量的前提下尽可能为学员提供丰富的病例进行学习。

1.2病例选择 临床病例是教学的基础，所选病例既要反映消化内镜诊疗的一般规律，能够让学员将所学消化内镜技术与病例的常规诊疗结合起来，同时又要存在难点问题，以此提升教学深度，培养学员对复杂病例的诊疗能力。本中心的教学病例由科室专家精心挑选，病例种类包括疑难病例、典型病例及内镜复杂操作病例，涉及内镜技术包括ERCP、EUS、ESD、小肠镜、胰管结石体外振波碎石术等，基本达到了主流消化内镜技术的全覆盖。所选病例在讨论前均已完善相关检验、检查，以便专家进行讨论及教学。

1.3教学过程 基于病例讨论的教学查房主要包括专家对病例诊治一般规律的总结，对诊疗过程中的重难点进行剖析，对消化内镜诊治发展规范及前沿进行梳理，对尚未解决的问题进行讨论等教学内容。每个讨论病例首先由一线临床医生进行病史汇报，重点归纳患者的现病史、既往史、个人史、有阳性意义的体格检查及检验、检查结果等。接着由上级医生进行补充说明，着重指出该病例诊疗过程中的经验、教训或遇到的问题。临床医生汇报结束后，影像科专家依据CT、MRI等检查对疾病做出初步诊断，并讲解诊断依据。科室专家结合患者病史、检验结果、检查结果及内镜诊疗图像等对患者的诊断及治疗方案进行充分讨论。最后由病区主任进行归纳总结，对下一步诊疗进行指导，对诊疗过程中需要注意的问题进行讲解。

本中心讨论教学的主要内容为胰腺、肝胆、消化道等部位疑难危重病例的诊断及内镜治疗，包括胰腺占位诊断及内镜治疗、重症胰腺炎及其并发症的综合诊治、慢性胰腺炎的内镜微创治疗、胰腺囊性病变的内镜诊治、消化道术后患者的ERCP治疗、消化道早癌的内镜诊治等。此外学科专家还会针对诊疗过程中遇到的具体问题进行分析解答，如胰腺占位是否有必要多次行EUS穿刺活检、ERCP附件嵌顿的处理办法、食管ESD术后狭窄的预防及处理等，以此帮助学员提高解决实际问题的能力。基于病例讨论的教学查房聚焦疾病诊疗，将内镜技术贯穿于疾病的诊治中去，着重讲授消化内镜如何在具体病例的诊疗中发挥重要作用。

另一方面，学科专家教导学员需时刻心系患者，选择最优诊疗方案，避免仅专注于学习消化内镜技术，忽略了诊疗技术的服务主体始终是患者。此外强调医疗安全的重要性，帮助学员强化认识，掌握消化内镜诊疗相关并发症的预防及处置方法，达到安全有效的诊疗目的。

2 教学效果

学科专家以国内外最新指南为基础、依托自身丰富临床经验、结合领域发展前沿，以病例讨论的模式为内镜学员讲授了消化内镜在临床疾病诊治中的应用，引导学员从“技术为中心”到“临床思维与技术并重”上来。学员们普遍认同此种教学模式，学习积极性高，以案例为基础的教学模式提高了学员对知识的接受度，尤其是对于如何利用消化内镜诊断疑难病变、消化内镜治疗疾病的适应证及禁忌证等方面有了更加直观深刻的认识。

3 分析和讨论

消化内镜诊疗具有很强的专业性，学员需要经过系统规范的培训，才能逐步胜任消化内镜工作[6-7]。目前针对内镜受训者的教学及能力评估主要集中于技术层面，包括内镜操作例数、ERCP插管成功率、EUS引导下细针穿刺成功率等，学员达到规定的条件后予以资质认证[8]。消化内镜医生不仅要有“一双巧手”，还需具备缜密的临床思维及完备的临床能力，这样才能真正做好消化内镜的诊疗工作。

教学查房是临床教学中的重要一环，是将基础理论联系临床实际的重要方式[9]。教学查房通过教员对病例诊疗的完整梳理，可进一步激发学员的学习热情、提高临床实际分析解决问题的能力[10]。近年来随着多媒体技术的发展，综合应用多种教学形式可进一步提高教学查房的效果[11]。本中心将教学查房结合到消化内镜培训中来，充分运用多媒体教学模式，将患者的影像学检查图像、内镜检查图像等资料完整地展示，消化科及影像科专家针对病例进行深入浅出地讲解，培养学员从诊断到治疗，从术前准备、术中操作再到术后处理的完整的临床能力。

病例讨论式教学有助于调动学员积极性，进一步加深学员对临床诊疗的理解，尤其是疑难病例讨论能够帮助学员扩大知识面，积累临床经验，同时有助于规避医疗风险[12-13]。本中心将病例讨论融入教学查房，可以为学员提供多种诊疗思路、拓宽视野，同时通过不同诊疗思维的碰撞，能够进一步加深学员对疾病诊疗的理解。

消化内镜培训时间往往有限，在几个月的学习时间里，传统的“一对一”教学模式受专家收治患者的数量及病种所限，很难为学员提供充足完备的病例予以学习。本中心采取的基于病例讨论的教学查房打破了师徒模式的局限，依托科室丰富的病例资源，由各专家精心挑选查房病例，为学员打造了多维度、涵盖多病种的学习资源，有助于学员通过“多看、多听、多学”快速提升诊疗水平。

消化内镜学员通常在一个学习周期内仅研习一项内镜技术，而消化疾病的诊疗往往需要运用多种消化内镜诊疗方式，例如有些胆管结石患者需要EUS及ERCP的联合诊治，消化道黏膜下病变的诊疗需要EUS联合ESD实施，ERCP胆管或胰管引流难以成功的病例可以尝试EUS治疗等。本中心采取的基于病例讨论的教学查房突破了单一消化内镜技术教学的局限，帮助学员完善多种消化内镜诊疗思路，提升对消化内镜整体诊疗生态的认知，更好地利用临床知识及内镜技术为患者解除病痛。

在消化内镜教学中融入基于病例讨论的教学查房，有助于激发学员的学习热情，加速临床知识的积累，帮助学员掌握规范的消化内镜诊疗流程，提升疑难病例的诊治能力，熟悉消化内镜诊疗的最新进展，将学员培养成为“用手、用脑、用心”的优秀消化内镜专业人才。