肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理*

金 燕，杨雄堡

(重庆市忠县人民医院药剂科,重庆 404300)

肠外营养液是指为无法满足自身代谢的患者提供葡萄糖、氨基酸、碳水化合物等多种所需营养的静脉制剂，以维持患者的营养状态，其主要是临床应用于治疗肠外瘘等疾病的一种常用方法[1]。肠外营养液药物组分不同，品种复杂，非常容易被真菌和细菌污染，损伤患者机体，另外，不同的药物制剂存在配伍禁忌，配制技术的好坏和配制流程是否合理，影响着肠外营养液的质量[2]。因此，肠外营养液的稳定性、安全性、配制管理是近年来医院药学研究的热门话题[3]。国家卫健委《三级甲等医院评审细则》中要求三级甲等医院的肠外营养液实现集中配制[4]。本院加强肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理，为临床的合理应用提供可靠保障，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院静配中心共有医护人员8名，其中男2名，女6名；年龄22～45岁，平均(33.22±6.12)岁；护理人员5名，药剂人员3名；主管药师2名，药师1名，主管护师3名，护师2名。2021年5月本院静配中心开始实施全流程风险管理，并从2020年11月至2020年4月(流程风险管理实施前)、2021年5-10月(流程风险管理实施后)分别选取757袋、1 402袋肠外营养液。

1.2方法

1.2.1常规药物配制流程及存在的问题 常规药物配制流程：肠外营养处方与其他药物一起传递至静配中心，药师进行核对并发放，护士核对无误后配制，工勤人员配送至病房。存在的问题：(1)药师将肠外营养处方与其他药物一起审方，容易造成审方不严；(2)护士在配制肠外营养处方时未严格遵守无菌配制要求，容易出现药品混杂；(3)工勤人员送药时容易造成肠外营养处方与常规药物相互挤压造成污染。

1.2.2全流程风险管理 (1)处方审核：成立以静配中心质控管理成员为主的研究小组，同时加入主任药师、副主任药师、主管护师、主管药师及标准化管理的相关人员。组织成员学习全流程风险管理的相关知识，收集相关数据，对各环节中的细节进行风险评估，进行相应改善，并追踪改善效果。药师接到肠外营养医嘱后，将其进行单向管理和集中处置，主管药师集中审方，若发现重复用药、不合理配伍、超说明书用药等情况不予以通过，及时与病区沟通，修改后再进行审查。药师打印标签和药品汇总单后使用肠外营养专用标签，2名药师分别按汇总单拿药、摆药并核对。检查药品的名称、规格、剂量等是否与药品清单相符。肠外营养专用标签内容应包括患者基本信息、用药信息、药品规格、剂量、用法、医师姓名等。标签尺寸应大小适宜，标签分为热敏标签和普通标签。在病区使用环节，打签时自动生成使用警示标签，并贴在成品输液上，内容包括“建议输注时长”“建议给药途径”“建议输注1～2 h振摇输液袋”等警示内容，减少医疗不良事件的发生。药品质量检查合格后再进行排药，将某一患者肠外营养液的各种药品放入同一塑料筐中，将外包装去除后使用酒精纱布消毒。在临床药师随访环节，每天下午临床药师对新使用肠外营养液的患者进行访视，并进行用药教育，对长期使用的患者每 3 天进行随访，收集患者及家属的意见，同时定期对肠外营养液医嘱进行点评，并上报医务科，最后反馈到科室及医生，规范肠外营养液医嘱的开具。(2)药物配制：对病区护士定期进行培训并考核，主要内容为如何选择给药途径、如何计算输注时长等，对药物配制护士定期培训考核，内容包括药物的相互作用、配制的顺序和质量控制等；对于患者及家属，临床药师对首次使用的患者进行用药教育，对长期使用患者3 d进行随访1次，收集用药反馈。护士配制前先将空气净化器和紫外线灯开启30 min，肠外营养液配制环境的洁净级别为1万级，配制室温度在18～26 ℃，湿度在45%～65%，配制间气流为定向流动，空气经高效过滤网过滤后进入配制间，配制间的温度和湿度每天检查1次，做好记录。配制间水平层工作台净化级别为百级，配制结束后整理工作台，清理垃圾，使用酒精消毒台面及四壁，工作台每月进行动态浮游菌测试。配制人员按照规定洗手、消毒，戴一次性手套，严格遵守无菌要求。将水溶性成分电解质加入氨基酸溶液中，电解质加入到葡萄糖溶液，钙剂和磷剂分别加入氨基酸或葡萄糖中，脂溶性维生素加入脂肪乳中，混合过程中避免产生过高的离子浓度，同时避免将低pH值的葡萄糖溶液直接与脂肪乳混合，避免未经稀释的电解质、磷剂、微量元素直接加入脂肪乳中。2名护士协同完成配制，灯光下检视溶液均匀度，检查输液袋是否渗漏，发现疑问不能使用及时取样本检测查明原因，若无异常经传递窗传到包装间。配制完成后彻底清理配制台的药品和用具，出仓后的肠外营养液经科室再次对颜色、外观、漏液进行检查，确保质量合格，方可打包配送。(3)药品储存及配送：工勤人员积极学习全流程风险管理的相关知识，规定人和药物箱不离送药车，严格执行交接清单制，交接清单一式两份，对应科室护士进行相关培训，配制的肠外营养液在4～25 ℃环境下24 h内输完。

1.3观察指标 比较全流程风险管理前后药物配制不合格率，若出现标签打印不清晰、摆药错误、排药错误、处方不合格、药物浑浊变性、漏液、药品残余量过多等均为药物配制不合格。

1.4统计学处理 数据录入SPSS22.0软件进行分析，以率表示药物配制不合格率，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

全流程风险管理实施前配制肠外营养液757袋，不合格51袋，不合格率为6.74%；实施后配制肠外营养液1 402袋，不合格15袋，不合格率为1.07%。实施前后配制肠外营养液不合格率比较，差异有统计学意义(χ2=53.275，P<0.001)。

3 讨 论

肠外营养液组方复杂，被美国用药安全研究所列为高警示药物，使用不当会对患者造成伤害或死亡[5]。中国药学会医院药学专业委员会也将肠外营养液列入了2015版高警示药品推荐目录[6]，并要求对肠外营养液医嘱的开具、审核、配制和使用的全过程进行有效监管，以确保肠外营养液治疗的有效性和安全性。但在实际工作中，我们很难对其使用的全流程进行有效管理，包括医嘱开具环节、药师审核环节、配制核对环节、病区使用环节[7]。目前，我国大多数县级医院在肠外营养液医嘱的开具、审核、配制和使用等全流程管理中存在很大的难度，其治疗的有效性和安全性很难得到有效保障。

为解决肠外营养液医嘱流程管理中存在的问题，有些医院配备了肠内肠外营养专业的临床药师，评估和监管肠外营养液的使用，但全院使用肠外营养液的患者和科室众多，多以事后处方点评来反馈问题，其干预的及时性不能保证[8-9]。肠外营养液的安全性管理直接影响患者的治疗效果，需要医生、药师、护士及工勤人员的多方面协作[10]。本研究通过实施全流程风险管理，将肠外营养液的配制进行专项管理，结果显示，实施全流程风险管理配制肠外营养液的不合格率(1.07%)低于未实施该风险管理的不合格率(6.74%)，表明加强肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理，可有效降低肠外营养配制不合格率，为临床的合理用药提供可靠保障，与解晓帅等[11]研究结果相符。本研究以静脉用药调配中心为平台，使用Excel制作简易的审方软件，辅助医生开具和药师审核肠外营养液医嘱，自动生成警示标签，对医师、护士和患者及家属进行科普，为其提供定期培训、用药教育和效果反馈等临床药学服务，拓展出药学服务的新渠道，促进公众用药安全[12-13]。本研究中加强全流程风险管理后药物配制不合格率显著下降，分析其原因，全流程风险管理增加了药师决策和处方的审查缓解，对肠外营养液集中审方，可有效避免重复用药、超说明书用药、超常处方等情况，同时避免药液成分失效情况[14]。另外，全流程风险管理注重肠外营养液配制环境和过程管理，增加2次药物的检视环节，有效保障了成品的质量。临床药师依托静配中心作为平台，开发新的药学服务渠道，这种模式不仅充实了调剂部门的技术力量，同时临床药师也可以完成前置审方、用药教育等工作，及时发现临床用药的不适宜性，并快速干预，提高患者的用药安全[15]。作为20世纪外科学的基础治疗手段的进步，肠外营养被广泛地应用于营养相关患者的治疗中，全流程风险管理不仅在药师严格审方、环境配制、合理药学监控中发挥着作用，同时也体现出其不可替代的作用，随着临床工作的不断开展，全流程风险管理还需进行深入探索，为患者提供高质量的肠外营养支持。

综上所述，加强肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理，可有效降低肠外营养配制不合格率，为临床的合理用药提供可靠保障。