肝脏炎性假瘤样滤泡树突状细胞肉瘤1例

杨红军，邓永键

患者女性，55岁，上腹部闷胀不适1个月余入院。MRI检查示：肝S8近第二肝门区可见一类圆形占位性病变，大小5.4 cm×5.0 cm×6.4 cm，边界尚清，信号混杂，影像学诊断：肝S8占位性病变，考虑肿瘤性病变并瘤内少许出血、囊性变，原发性肝细胞癌可能。腹腔镜探查：肝脏体积正常，颜色鲜红，质地硬，表面呈结节性改变，肝中叶S8段膈面见一肿块，稍突出肝脏表面。肿瘤与肝右静脉紧密粘连，交通血管支较多，腹腔镜下难以暴露，决定中转开腹，手术完整离段肿瘤及S8段肝组织。

病理检查眼观：(肝中叶肿瘤)灰黄、灰褐色已切开肝组织1块，大小12.0 cm×10.0 cm×5.0 cm，切开处可见一破碎结节，大小5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，肿物与周围肝组织边界尚清，切面灰白、灰褐色，实性，质软，局部可见出血(图1)。镜检：肿瘤组织中见梭形或卵圆形瘤细胞增生，呈束状、席纹状或漩涡状排列(图2)，细胞界限不清，胞质丰富、红染，核卵圆形或梭形，核染色质细，核仁明显，可见核内假包涵体(图3)，核分裂象偶见，间质大量淋巴细胞、浆细胞浸润；局部出血、坏死，可见双核及多核瘤巨细胞，部分血管壁见纤维素样物沉积(图4)。免疫表型：瘤细胞CD21(图5)、CD23阳性(图6)，CK、CK7、CK19、p40、p63、Hepatocyte、ALK、CD30、CD3、CD20、CD38、CD138、IgG、IgG4、CD1a、S-100、Langerin、CD34均阴性，Ki-67增殖指数约40%。原位杂交检测：瘤细胞EBER阳性(图7)。

图1 肝组织切面见一破碎结节，大小5 cm×5 cm×4 cm，灰白、灰褐色 图2 瘤细胞梭形或卵圆形，呈席纹状或漩涡状排列，间质大量淋巴细胞、浆细胞浸润 图3 瘤细胞界限不清，核卵圆形或梭形，核仁明显，可见核内假包涵体 图4 瘤组织出血、坏死，血管壁见纤维素样物沉积 图5 瘤细胞呈CD21阳性，SP法 图6 瘤细胞呈CD23阳性，SP法 图7 瘤细胞呈EBER阳性，原位杂交

病理诊断：(肝中叶)炎性假瘤样滤泡树突状细胞肉瘤(inflammatory pseudotumour-like follicular dendritic cell sarcoma, IPT-FDCS)。

讨论滤泡树突状细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma, FDCS)是一种罕见的肿瘤，成人多见，男女发病率相当，而IPT-FDCS多见于女性，更加罕见。该类肿瘤目前也称为EBV+炎症性FDCS，大多数病例病因不清，部分患者与Castleman病相关，而IPT-FDCS几乎总是与EBV有关[1]。

临床特征：FDCS通常表现为缓慢生长的无痛性肿块，以局部症状为主，全身症状不常见；可累及结内和结外，或两者同时受累。淋巴结病变多见于颈部，结外病变可见于扁桃体、胃肠道、软组织、纵隔、腹膜后、网膜及肺。常见转移部位包括淋巴结、肺及肝。而IPT-FDCS主要累及肝或脾，有时同时受累，但近年来，陆续有肺、胃肠道等肝脾外IPT-FDCS病例报道[2-3]。

病理特征：经典型FDCS由梭形至卵圆形瘤细胞组成，形态温和，呈束状、席纹状、漩涡状、弥漫片状或模糊结节状排列，其间见少量小淋巴细胞浸润。瘤细胞界限不清，胞质嗜酸性，核卵圆形或长梭形，染色质空泡状或细颗粒状，核仁小而清晰，核膜薄。胞核分布不均，通常可见核内假包涵体及双核、多核瘤细胞。IPT-FDCS作为FDCS的一种变异型，背景中淋巴浆细胞浸润显著，坏死和出血常见，血管壁常有纤维素样物质沉积。FDCS具有滤泡树突状细胞的表型特征，即CD21、CD23、CD35等滤泡树突状细胞标记阳性，Clusterin常强阳性。经典型FDCS中EBV阴性，而IPT-FDCS则一致性EBV阳性；该类肿瘤也有部分不表达CD21、CD35等滤泡树突状细胞标志物，但出现EBER阳性是重要的诊断依据。此外，EBV阴性IPT-FDCS病例也已有文献报道[4]。

鉴别诊断：(1)指突状树突细胞肉瘤(interdigitating dendritic cell sarcoma, IDCS)：两者组织学形态类似，确诊依赖于免疫标记。IDCS恒定表达S-100蛋白及vimentin，不表达CD21、CD23、CD35等FDC标记，由此可与FDCS鉴别。(2)IgG4相关性炎性假瘤：典型病变具有显著淋巴浆细胞浸润、车辐状纤维化及闭塞性静脉炎三大组织学特征；免疫表型为IgG4阳性浆细胞通常>30个/HPF，IgG4/IgG>40%，而不表达滤泡树突状细胞标志物，这与FDCS迥然不同。(3)炎性肌纤维母细胞肿瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)：IMT好发于儿童及青少年，组织学形态与FDCS相似；瘤细胞actin、desmin、ALK或ALK-D5F3阳性，而CD21、CD23、CD35阴性，由此可与FDCS鉴别。(4)炎性血管平滑肌脂肪瘤(inflammatory angiomyolipoma, AML)：罕见情况下，AML可含有多量淋巴细胞及浆细胞，脂肪细胞少见，给诊断造成困扰，但瘤细胞HMB45、Melan A阳性，而滤泡树突状细胞标志物阴性，可资鉴别。(5)霍奇金淋巴瘤及间变性大细胞淋巴瘤：少数IPT-FDCS病例具有霍奇金淋巴瘤或间变性大细胞淋巴瘤的形态学特征，因此鉴别诊断也应考虑这类病变，借助免疫组化不难区分。此外，依据临床病理特点结合免疫组化可与原发或转移性淋巴上皮样癌或肉瘤样癌鉴别。