子宫内膜癌术后12年孤立性脾转移1例

滕霞丽，周 晶，戴桂红，朱晓蔚，鲍晶晶，于 鸿

患者，58岁，因体检发现脾脏占位性病变8个月余，伴腹胀、恶心等不适入院。既往史：患者12年前行全子宫加双侧附件切除，术后病理诊断为中分化子宫内膜样腺癌，累及肌层，术后予“特素240 mg+卡铂400 mg”化疗。入院查体：一般情况良好，未扪及明显肿大脾脏。实验室检查：CA199 636.45 U/mL、CA125 180.90 U/mL。彩超示：脾内稍高回声光团。上腹MRI示：脾脏见大小117 mm×86 mm异常信号影(图1)。临床诊断：脾脏占位性病变，遂行腹腔镜下脾切除术。

图1 MRI示：脾脏占位性病变

病理检查眼观：脾脏大小15.0 cm×9.0 cm×8.0 cm，被膜局部增厚呈灰黄色灶区破碎不整。剖面脾实质内见一肿物，大小10.0 cm×9.5 cm×7.0 cm，切面呈灰白、灰黄色，灶区出血、坏死，呈灰红色，质软。镜检：肿瘤细胞排列呈实性巢团状、筛孔状、腺样及乳头状结构，腺腔内见肿瘤性坏死。肿瘤细胞大小不等，形态不一，胞界欠清，胞质丰富，嗜伊红或透明，细胞核异型性明显，呈圆形、卵圆形或不规则，核膜清晰，染色质粗糙或空淡，核分裂象易见，可见多核瘤巨细胞(图2、3)。免疫表型：肿瘤细胞ER(图4)、vimentin(图5)、PR、PAX-8、EMA、p16、p53阳性，CK20、Villin灶阳性，微卫星PMS2、MLH1、MSH2、MSH6无缺失，CK7、CEA、CDX-2、SATB2、WT-1、IMP3阴性，Ki-67增殖指数60%。

图2 瘤细胞呈腺腔样结构浸润性生长 图3 瘤细胞呈实性、巢团状结构浸润性生长 图4 瘤细胞ER呈弥漫强阳性，EnVision两步法 图5 瘤细胞vimentin呈弥漫强阳性，EnVision两步法

病理诊断：脾转移性腺癌，结合临床病史及免疫酶标结果，考虑高级别子宫内膜样腺癌转移。

讨论子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，我国子宫内膜癌的发病率逐年上升，仅次于子宫颈癌[1]。子宫内膜癌主要的转移途径为淋巴转移，也可出现盆腔外的远处转移，常见远处转移部位为肺、腹膜和肝等。虽然脾脏血运丰富，但较少发生脾转移癌，发病率<1%，常见的组织学类型有乳腺癌、胃癌、肠癌和肺癌等，女性生殖系统恶性肿瘤发生脾转移以卵巢癌报道较多[2]。子宫内膜癌术后发生脾转移极为罕见，检索发现迄今国内外仅有17例报道，其中13例为孤立性脾转移[3-8]。

子宫内膜癌孤立性脾转移的临床表现不典型，脾区疼痛、脾脏肿大等典型阳性症状及体征少见，也没有相关特异性影像学表现，故临床易出现误、漏诊，早期发现多依赖于肿瘤病史及影像学检查，确诊需依赖病理组织学和免疫组化检测。本例患者以上腹部不适及恶心、呕吐为临床表现，易误诊为消化系统相关病变。文献报道子宫内膜癌患者术后发生脾转移的时间为11～120个月[3-8]，本例于术后12年发生脾转移，间隔时间最长，提示子宫内膜癌初次治疗后需定期进行临床检查和影像学随访。目前，子宫内膜癌脾转移的机制尚不明确。文献报道[9]脾转移癌的形成有3种途径：(1)邻近脏器病变的直接侵犯；(2)血行转移淋巴管途径；(3)腹腔种植性转移。本例发生孤立性脾转移且转移癌灶位于脾实质内，主要发生血行转移。

鉴别诊断：(1)高级别浆液性癌：多发于卵巢，也可发生于子宫内膜，具有特征性的复杂乳头状和实性细胞巢结构，常见高级别细胞核形态。免疫组化p53和p16弥漫强阳性，ER和PR不同程度阳性，有助于卵巢高级别浆液性癌与子宫内膜样癌鉴别；WT-1和CA125阳性，可支持卵巢来源。(2)胃肠道腺癌：形态学特征具有“花环”状结构，其特点是囊腔内衬恶性高柱状细胞，上皮形成筛状结构，筛孔内可见大量污秽样坏死。免疫组化Villin、CDX-2、SATB2和CK20可阳性，而激素受体呈阴性。(3)乳腺癌：浸润性乳腺癌呈梁索状、腺管状、实性片状等，细胞大且黏附性强，常有丰富的嗜酸性胞质，核从规则到有明显多形性，核仁明显。免疫组化GATA3和GCDFP15阳性，可资鉴别。(4)肺腺癌：可具有乳头状、腺腔样及实性巢团状结构。免疫组化TTF-1、CK7、Napsin A均阳性，其他标记如ER、PR、PAX-8、vimentin均阴性。

文献报道的17例患者均进行脾脏切除，其中11例脾切除患者术后接受了辅助治疗[3-8]。有学者指出孤立性脾转移患者预后良好[8]。本例患者发现脾脏占位性病变后行腹腔镜下脾脏切除术，不仅减轻了患者因脾肿大带来的痛苦，也可以预防脾脏破裂和脾静脉血栓形成等严重的并发症，术后辅助化疗延长患者的生存期。术后随访1年余，患者一般状况良好。