机器人辅助腹腔镜下膀胱癌根治术中先后行标准淋巴结清扫的近期疗效对比

韦飞 王晶运 王帅 祁小龙 张大宏

膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，约有1/3的患者确诊为肌层浸润性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)，大约25%～30%的患者有淋巴结转移[1-2]。全膀胱切除术及盆腔淋巴结清扫术(pelvic lymph node dissection, PLND)是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法[3]。机器人辅助下根治性膀胱切除术因其独特的优势已经广泛应用于临床[4]。淋巴结清扫对于患者临床分期和预后具有重要意义。但是PLND施行的顺序尚无统一的标准。目前的盆腔淋巴结清扫包括部分盆腔淋巴结切除、标准盆腔淋巴结清扫(standard pelvic lymph node dissection, sPLND)、扩大盆腔淋巴结清扫、超扩大盆腔淋巴结清扫。本文回顾性分析了机器人辅助腹腔镜下膀胱癌根治术(Bricker术)中先后行sPLND患者的临床资料，并对两种手术方式的近期疗效进行了对比分析。

对象与方法

一、一般资料

收集2014年10月至2020年10月在浙江省人民医院接受机器人辅助腹腔镜下Bricker术中加行sPLND的115例MIBC患者的临床资料，由2位年均行Bricker术60台以上的高年资医生主刀，分为先清扫淋巴结组(A组)和后清扫淋巴结组(B组)。A组患者60例，男47例，女13例，平均年龄(68.07±7.26)岁；B组患者55例，男50例，女5例，平均年龄(66.87±9.04)岁。 两组患者的年龄、BMI、性别、高血压和糖尿病患病的情况、病理分级、手术时间、术中出血量、术后进食时间、手术前后肌酐差、手术前后血红蛋白差、术后淋巴结阳性率、术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：经膀胱镜活检或膀胱电切确诊为MIBC且能够进行Bricker术的患者；排除标准：①病理分期不符合的膀胱癌患者，如已有远处转移；②难以耐受麻醉及手术的老年患者；③未进行Bricker术的膀胱癌患者。患者的一般资料见表1。

二、手术方式

Trocar安装、放置及进镜：两组方式相同。气管插管全身麻醉，取仰卧头低位，常规消毒铺巾，留置双腔导尿管。于脐下缘横行切开皮肤约1 cm，5 mm Trocar穿刺置气腹成功后(压力15 mmHg)，置入10 mm Trocar及腹腔镜，监视下分别于左腋前线脐下3 cm、右腋前线脐下3 cm、右锁骨中线脐下5 cm处置入12 mm、5 mm、12 mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。

表1 A组和B组患者一般资料

A组：在右侧髂外动脉处打开腹膜，用电刀行右盆腔淋巴结清扫，上至髂血管分叉处，下至内环，外至髂外动静脉，内至髂内静脉，底面到盆底，注意保护闭孔神经。所清扫的淋巴结依次按右髂动脉外淋巴结、右髂静脉处淋巴结、闭孔淋巴结送检。同法行左盆腔淋巴结清扫。在双侧髂血管平面找到左、右输尿管，游离至低位离断,使用带线的Hem-o-lok夹夹闭后置入同侧Trocar旁，注意保护输尿管血运。在膀胱背面第二个腹膜弓处切开腹膜，以暴露输精管，游离后予电刀切断，牵拉断端，沿其后方暴露、游离精囊腺，仅使其底部与前列腺相连。向前牵拉精囊腺和输精管，使狄氏筋膜绷紧，切开狄氏筋膜，直到靠近输精管壶腹和精囊腺，在前列腺后面钝性分离。在膀胱外侧、中线靠近脐正中韧带处向前向下分离，直到耻骨。在中线上切断脐尿管，分离至耻骨联合下方，横断耻骨后间隙结缔组织。电刀切断两侧膀胱侧韧带。剪开前列腺内侧靠近盆腔侧壁的盆内筋膜，并沿着盆内筋膜反折线切开，钝性分离前列腺尖部两侧直到靠近肛提肌肌腹，在前列腺尖部游离出尿道，在尿道远近端分别上Hem-o-lok夹后离断尿道，完整切除膀胱、前列腺和精囊。切除尿道残端送术中冰冻病检。用4根3-0倒刺线广泛缝合盆底创面止血，检查无明显活动性出血后行尿路重建。

B组：切除膀胱方式同A组，在充分游离膀胱、前列腺后，将双侧输尿管、尿道夹闭后离断，完整切除膀胱、前列腺和精囊。将标本装入标本袋，置于腹腔内。然后行双侧盆腔淋巴结清扫，清扫范围同A组。

两组患者在完成膀胱切除及淋巴结清扫后，均于脐下切口扩大切开取出标本。之后行回肠代膀胱+尿流改道术：取下腹脐下切开皮肤8 cm，打开皮下组织，切开腹直肌前、后鞘，打开腹膜，取出切除标本。找到盲肠，距盲肠15 cm处切开肠系膜，结扎血管至动脉弓，切开回肠一小口；自断端向上20 cm处同法处理肠系膜、肠道。用吻合器将残端肠管侧侧吻合后，冲洗游离肠段，左侧输尿管放入单J管后种植在游离的肠道末端，注意纵形切开输尿管末端约2 cm，使用3-0的微乔线将输尿管与肠道一端间断吻合,打结于新膀胱外侧，距末端10 cm近新膀胱系膜处打开一2 cm左右切口,将右输尿管放入单J管后种植于此处。于回肠膀胱背侧拖入，浆膜侧缝合、固定。右下腹切除一约直径3 cm圆形皮肤，皮肤及皮下脂肪切除,将腹膜的外鞘及相应腹膜缝合加固，回肠断端从造口处拉出，将回肠与周围皮肤缝合固定。两输尿管残端送病检。

冲洗盆腔，检查无明显活动性出血，在留置12 mm Trocar处置入引流管并妥善固定，逐层缝合切口。关气、退镜、缝合各穿刺孔。两个单J管消毒后,放入造口袋中(左蓝右红)。

三、观察指标

1.术中情况：包括手术时间(机器人手术装机准备时间未计算在内)、术中出血量。

2.术后情况：包括淋巴结清扫总数、术后进食时间、术后拔管时间、术后住院时间、手术前后肌酐差、手术前后血红蛋白差、术后并发症(漏尿、肠梗阻、发热等)。其中所有查血指标差值均由手术前最后一次查血结果与术后第一次查血结果计算所得。

3.随访情况：术后均随访3个月至 1年(门诊检查或电话随访)，随访内容包括腹部CT及ECT等，统计两组患者肿瘤复发情况，如腹腔转移及骨转移的病例数。

四、统计学方法

应用 SPSS 22.0软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组计量数据的分析采用t检验，等级资料采用Mann-Whitney U非参数检验，计数资料的比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组手术均顺利完成，均无中转开放。A组和B组的淋巴结清扫数分别为(10.40±1.65)个和(14.67±2.30)个，拔管时间分别为(5.37±0.95)d和(7.03±0.96)d，术后住院时间分别为(10.00±1.95)d和(15.00±2.32)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的手术时间、术中出血量、术后进食时间、手术前后肌酐差、手术前后血红蛋白差、术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组有2例发生术后并发症，其中1例为肠梗阻，1例为发热；B组有3例发生术后并发症，其中1例为肠梗阻，2例为发热。两组术后并发症均通过对症保守治疗后好转，无需再次手术治疗。两组患者均随访3个月至1年，均无肿瘤复发及远处转移,见表2。

表2 A组和B组患者围手术期临床资料

讨 论

对于MIBC、高级别非肌层浸润性膀胱癌等，根治性膀胱切除(新膀胱重建)+双侧盆腔淋巴结清扫+尿流改道术仍然是首选治疗方案。对于可控原位膀胱术的禁忌证(尿道切缘阳性、严重尿道括约肌功能不全及尿道狭窄、肝肾功能不能耐受原位膀胱术等)来说，Bricker术是首选的手术方式[5-6]。但是，Bricker术后上尿路的变化是最常见的问题[7]，其中输尿管梗阻或返流是常见的原因，其次是上尿路感染。本研究中A组的术后并发症有2例，其中1例为肠梗阻，1例为发热；B组的术后并发症有3例，其中1例为肠梗阻，2例为发热。两组术后并发症均通过对症保守治疗后好转，无需再次手术治疗。这些可能与麻醉效果、肠道功能恢复、尿路返流及皮肤造口等因素相关。

本研究所筛选的病例均施行了sPLND，标准淋巴结清扫范围在区域淋巴结清扫的基础上，进一步扩大了清扫范围，该清扫范围的上界达髂总动脉远端，外侧界包含了生殖股神经，下界为腹股沟韧带，内侧界为膀胱壁[8]。Herr等[9]对1 091例患者的研究表明，PLND至少应该检测10个淋巴结来提高病理诊断的准确性。而淋巴结清扫数目是影响肿瘤特异性生存率和总生存率的重要因素[10-11]。机器人辅助腹腔镜克服了传统腹腔镜手术操作的局限性，能够灵活转动机械臂，取得与开放手术一样的盆腔淋巴结切除率[12]。本研究中A组和B组的淋巴结清扫数分别为(10.40±1.65)个和(14.67±2.30)个，拔管时间分别为(5.37±0.95)d和(7.03±0.96)d，术后住院时间分别为(10.00±1.95)d和(15.00±2.32)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后淋巴结阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。即后清扫淋巴结在切除膀胱后能有更好的手术视野，能避免膀胱的牵拉，可以切除更多的盆腔淋巴结。梅延辉等[13]对62例男性MIBC患者的研究表明，由于膀胱和输尿管等器官的干扰，先清扫淋巴结组的淋巴结总数少于后清扫淋巴结组。Ozen等[14]对118例患者的研究表明，在清扫髂前区时，后清扫淋巴结组的淋巴结数目多。盆腔淋巴结清扫时可能会损伤下腹下丛或盆丛等负责勃起、射精和尿控等功能性神经。本研究中采用Bricker术不会对尿控有所影响，且机器人辅助腹腔镜手术因其灵巧和准确的操作能够在泌尿外科盆底手术中保留性神经以及在精准淋巴结清扫方面展现出独特的优势，对改善患者术后生活质量有重要的作用[15-16]。

在手术操作时应尽量把握好以下几点：①游离输尿管时尽量避免暴力牵拉，减少损伤，避免术后输尿管狭窄、梗阻，同时保证血供和合适的长度；②解剖前列腺周围的神经血管束时避免使用能量，尽量使用Hem-o-lok夹、无热量切割和钝性分离，使患者获得更好的尿控功能；③在制作皮肤造口时，先将回肠浆膜层和腹膜壁间断缝合，再次穿针引线缝合皮肤和回肠浆膜层，针数控制在6针左右，可减少皮肤造口缺血坏死及感染。本研究也存在以下不足：①尽管有两位经验丰富，技术高超的主刀医师操作，难免有个人主观意识等不同之处；②本研究收集的病例数较少，且未能回访远期效果，还有待更多的探索。

本研究将机器人系统与传统开放术式相结合，利用机器人腔内操作的优势改善开放术式中盆腔空间小、视野暴露不佳的缺陷，游离输尿管，切除膀胱及清扫盆腔淋巴结，再采用开放术式进行尿流改道，明显缩短了手术时间，增强了手术的安全可靠性，延长了患者的生命。

总之，机器人辅助腹腔镜下Bricker术中先后行sPLND时，后清扫淋巴结可切除更多淋巴结，短期随访资料显示，两种清理盆腔淋巴结手术方式在熟练掌握手术技巧后均安全有效。后清扫盆腔淋巴结远期效果可能更好，尚需要更多的临床研究来探究。