经皮肾镜取石术患者诊断为肾盂尿路上皮癌的诊治分析

邓旺龙 孙建明 许良余 邹义华 陈晓峰

肾盂尿路上皮癌不常见，合并复杂性肾结石时容易漏诊[1]，这使得部分患者在术前未诊断肾盂尿路上皮癌的情况下实施了经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)，给后续治疗造成困难。目前，上尿路结石合并尿路上皮癌的报道较少，经历PCNL手术的肾盂尿路上皮癌的诊治经验更少。本研究回顾性分析了2014年8月至 2019年12月我院收治的8例经皮肾镜手术术中或术后发现的上尿路结石合并肾盂尿路上皮癌患者的临床资料，总结了经验教训，以期为临床治疗和决策提供参考。

对象与方法

一、临床资料

本组8例患者，男4例，女4例；年龄51～70岁，平均(61.1±6.9)岁。上尿路结石合并肾盂尿路上皮癌均为单侧，其中右侧4例，左侧4例。患侧结石及肾积水情况：鹿角形肾结石2例，多发性肾结石4例，多发性肾结石合并输尿管上段结石1例，输尿管上段结石1例；重度积水4例，中度积水2例，轻度积水2例。临床表现为肉眼血尿3例，患侧腰部疼痛8例，7例患者经导尿管或肾穿刺尿液培养阳性确诊为尿路感染。影像学检查：初诊在外院行PCNL的4例中有3例术前做了CT平扫，1例行CT平扫+增强扫描，其中2例术前CT提示肾盂内可疑占位(图1)；本院初诊行PCNL的4例中有1例行CT平扫+增强扫描，3例行CT平扫，均未见肾盂明显占位病变(图2)。

二、诊疗过程

8例患者中有4例首诊于我院，其中2例为首次PCNL术中发现肿瘤；1例为二次PCNL术中发现肿瘤，行开放根治性肾输尿管切除术(radical nephro-ureterectomy, RNU)，术中患侧输尿管开口、膀胱壁均行袖状切除；1例患者因腰痛入院，诊断为左侧输尿管上段结石并重度积水，右肾多发结石，行左侧PCNL，1年后出现反复血尿，经检查发现左侧肾盂占位，行开放RNU。4例为外院PCNL术后转入我院，后确诊为肾盂尿路上皮癌，其中2例行RNU，2例因进一步检查发现肿瘤转移而放弃治疗出院。

A：术前CT平扫；B：术前CT增强扫描，可见肾盂内占位病变；C：PCNL术后CT平扫图1 病例4的CT影像

A、B：术前CT平扫，左侧肾盂肾盏未见明显占位病变；C：PCNL术后1年半CT增强扫描，提示肾盂内占位并伴明显强化图2 病例6的CT影像

结 果

本组中有7例患者获得随访，随访时间2.2～80.6个月，平均(29.5±31.3)个月，1例患者失访。2例Ta期低级别尿路上皮癌患者，首次PCNL至根治手术间隔时间分别为0、21 d，经历PCNL次数分别为1、2次，RNU术后分别随访80.6、45.3个月，均无瘤存活；1例T1期高级别尿路上皮癌患者，术后第2天行开放RNU，术后随访56.8个月，无瘤存活；3例T2～T3期高级别尿路上皮癌(均伴有组织学变异，其中1例合并区域淋巴结转移)，首次PCNL至根治手术间隔时间为81～555 d，经历1～2次PCNL，2例患者分别在根治术后8.6个月和9.2个月死于转移性疾病，1例在根治术后2.2个月化疗期间心跳骤停死亡；2例放弃治疗的患者中1例于确诊肿瘤3.6个月后死亡，1例失访。见表1。

表1 患者临床资料

讨 论

肾盂尿路上皮癌的发生与泌尿系结石的关系，目前还有待探讨，相关研究提示相对于非肾结石患者，肾结石患者肾盂尿路上皮癌的发病率明显升高[2]。肾盂尿路上皮癌患者的临床症状与泌尿系结石相似，都可表现为肉眼和镜下血尿，可伴有患侧腰痛，如同时存在感染和复杂性结石，肿瘤的症状常被掩盖。目前泌尿系CT造影是评价上尿路尿路上皮癌的首选成像方式，但其敏感性随着病灶大小的减小而降低，且容易漏诊扁平状病灶[3]。因肾盂癌为少血供肿瘤，增强扫描CT值变化不明显，在肾结石合并积水、积脓、炎症增生时，CT有一定的漏诊率[4]。由于泌尿系结石合并肾盂尿路上皮癌临床症状和影像学的特点，造成部分患者在未诊断肾盂尿路上皮癌的情况下实施了PCNL，影响了肿瘤的后续处理及预后。

目前，对于PCNL术中发现的肾盂尿路上皮癌的报道不多，诊治经验少，其预后与肿瘤的不同分级、分期以及肿瘤是否被及时发现并治疗有着密切关系。对于Ta～T1期患者，特别是低级别患者，及时行RNU可获得较好的预后，如：Inci等[5]报道了3例患者，其中2例T1G1期，1例为合并原位癌的T1G3期患者，在PCNL术后及时行根治性手术，术后随访(26.67±18.58)个月，患者无瘤生存。本组2例Ta期低级别患者及1例T1期高级别患者，确诊后0～21 d内行开放RNU，术后随访(60.9±18.0)个月，患者无瘤生存，取得了较好的疗效。

对于肌层浸润性高级别肾盂尿路上皮癌患者，PCNL术后再行根治手术，其效果都不佳，如：Katz等[6]报道了3例T3期高级别尿路上皮癌患者，2例术前检查无转移，根治术后行MAVC方案化疗，患者分别于根治术后18个月和19个月死于肿瘤转移。本组3例T2～T3期患者，根治术后2.2～9.2个月死亡，其预后远低于未行PCNL的患者[7]。结合相关文献及本组患者的临床资料，分析其原因如下：①患者多次行PCNL，PCNL到发现肾盂尿路上皮癌后行根治手术时间间隔长，部分患者确诊肾盂尿路上皮癌时已多发转移，侵袭性肿瘤的诊断和治疗的延迟使得患者丧失了最佳的治疗机会。②合并组织学变异，组织学变异是尿路上皮癌预后的危险因素[8]。本组患者3例合并鳞状分化、1例合并腺样分化，合并组织学变异的比例非常高(4/8)。③经皮肾镜碎石取石操作对肿瘤扩散有一定的影响，经皮肾镜取石操作可导致肿瘤沿肾周间隙、经皮肾通道播散[9]。在经皮肾镜保肾治疗肾盂尿路上皮癌操作中，术中保持低灌注压力，同时确保肿瘤的完整切除对防止肿瘤的播散非常重要[10]。而在PCNL术中操作时，往往是在相对高的灌注压力下对患者行碎石操作，对于复杂性结石常无法一次取净，对肾盂肾盏的镜检不全面，导致患者反复多次PCNL后才发现肿瘤，这些都增加了肿瘤播散的风险。

综上所述，对于经历PCNL的肾盂尿路上皮癌患者的处理是目前临床工作中的难点。肿瘤的早期发现可使患者避免经历PCNL，术前仔细的阅片、必要时完善CT增强扫描和泌尿系CT造影、PCNL术中对肾盂及各肾盏的仔细镜检都有助于肾盂尿路上皮癌的早期发现。PCNL术中发现的肾盂尿路上皮癌，因术中结石、感染甚至肾积脓而影响对肿瘤全貌的观察，对其分级、分期判断相对困难；在复杂性结石合并感染时也很难确保内镜下肿瘤的完整切除，肿瘤种植转移的风险大，如患者身体条件许可，应尽早行RNU。本组Ta～T1期肾盂尿路上皮癌患者及时行RNU，预后较好；而所有T2期以上患者疗效都不佳，生存期短。结合文献与患者特点，诊治的延误、经历多次PCNL和合并组织学变异是影响本组T2期以上肾盂高级别尿路上皮癌患者预后的重要因素，同时因患者依从性差，未能很好的实施和完成后续的辅助治疗，对于相关诊治的改进，患者可能会获得更好的临床转归。