肝脏血管周上皮样细胞瘤的临床诊疗分析：附17例报告

包远鹏，唐祖雄，童星，平小夏，孙鼎，薛小峰，杨小华，秦磊，钱海鑫

（苏州大学附属第一医院1.普通外科2.病理科3.影像科，江苏苏州 215006）

血管周上皮样细胞瘤（perivascular epithelioid cell neoplasms，PEComa）是一种来源于上皮样间叶的肿瘤，PEComa 家族包括了血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、肺透明细胞糖瘤（clear cell sugar tumor， CCST）、 淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM） 以及镰状韧带透明细胞肌黑色素瘤等，可发生在全身多个器官，其中以肾脏最为常见，其次则为肝脏[1]。肝脏PEComa 大多为良性肿瘤，恶性罕见，可发生于任何年龄段，多见于中年女性；临床上患者多为体检时偶然发现，也有少数患者出现腹部疼痛或不适、发热乏力或体质量下降、消瘦等症状[2]。由于其缺乏特异性的症状和影像学表现，所以临床上较易发生误诊并影响治疗。因此，笔者收集苏州大学附属第一医院普通外科收治的17 例肝脏PEComa 的临床资料进行回顾性分析，旨在进一步提高对该类疾病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

苏州大学附属第一医院普外科2014年1月—2021年10月共诊治肝脏PEComa 患者17 例。其中男6 例，女11 例，男女比例为1∶1.8；年龄25.0～68.0 岁，平均（45.7±13.7）岁。所有患者临床资料完整，17 例患者中3 例患者主诉右上腹不适，其余均无明显临床症状；术前检查包括了常规血液生化检查、肿瘤标志物检查、肝炎病毒学检查及腹部影像学检查等，所有患者肝脏肿瘤均为单发，血、尿粪常规及肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）均未见异常，肝功能Child 分级均为A 级，4 例患者合并乙肝病毒感染；17 例患者术前影像学诊断分别为肝脏PEComa 1 例，肝脏占位性病变2 例，肝癌9例，肝血管瘤1 例，肝脏局灶性结节增生1 例，肝腺瘤2 例，肝错构瘤1 例，均未见主要脉管被肿瘤侵犯；1 例患者行术前穿刺活检，病理结果为倾向为肝脏PEComa。

1.2 治疗方法

所有患者均接受手术治疗，手术方式包括了开腹或腹腔镜手术，开腹手术常规选择右上腹反“L”切口，腹腔镜手术则采用主刀右侧位，“V”字形5 个Trocar 布局，标本选取延长观察孔切口5 cm 取出。由于该疾病术前准确诊断率较低，手术切除方式往往需要结合术中探查，一般可见肿瘤色泽红润，质地较软，边界清晰，故大多病例选择较为保守的局部切除；当遇到肿瘤紧贴主要脉管时可选择“0”切缘完成肿瘤切除。切肝方式采用超声刀、单、双极电凝、钳夹法联合切肝，术中一般需要阻断第一肝门1～2 个循环（每个循环阻断15 min，开放5 min）。切除标本后可行快速病理定性检验手术方式正确与否，但笔者的经验是术中依靠冷冻切片明确诊断仍有较大难度，一般需待术后常规病理HE 染色，免疫学病理检查能更好地帮助诊断。

1.3 随访

所有患者术后规律随访，术后第1年每3 个月门诊随访，复查内容为肝胆胰脾彩超、肝功能，必要时复查腹部增强CT 或MR，了解肿瘤有无复发或转移；随后1年2 次的门诊或电话、网络（疫情期间）随访，随访检查内容同前。常规随访时间规定为5年，有恶性倾向[肿瘤直径>5 cm；呈浸润性生长；高级别核级和细胞高度密集；核分裂象>1/50 高倍镜视野（HPF）；凝固性坏死；血管侵犯]的患者则进行长期随访，本研究病例随访截止时间为2021年11月。

2 结 果

2.1 治疗结果

手术治疗方面，腹腔镜手术为7 例，其中3 例行腹腔镜左外叶切除术，2 例行腹腔镜肝段切除术（1 例S5，1 例S7），2 例行腹腔镜肝肿瘤局部切除术；10 例开腹手术中，1 例左外叶切除术，1 例左内叶切除术，1 例肝段切除术（S5），其余7 例均为局部切除； 手术时间50.0～250.0 min， 平均（133.6±52.8）min，术中出血量50.0～400.0 mL，平均（138.2±116.6） mL。 全组病例中围手术期Clavien-Dindo 术后并发症分级均为I 级，无二次手术、无死亡病例，均在术后1 d 下床，术后出现胆汁漏1 例，通过恢复饮食、保持引流通畅自行恢复，出现肠梗阻1 例，经过禁食、补液保守治疗后好转，术后住院3.0～11.0 d，平均（6.1±2.4） d。17 例肿瘤均为类圆形结节，质软（图1A），切面多呈灰黄或灰红色（图1B），最大直径为1.5～9.0 cm，平均（4.0±2.4）cm。术后常规病理证实均为PEComa（图1C），其中15 例患者完成免疫组化，所检测抗体因病例而异，其中黑色素瘤抗体HMB45 阳性率93.3%（14/15）（图1D），Melan A 阳性率90.0%（9/10）（图1E），平滑肌肌动蛋白SMA阳性率92.9%（13/14）（图1F），S100 蛋白阳性率为35.7% （5/14），CD34 阳性率为57.1% （8/14），Ki-67 指数为2.0%～12.0%（表1）。

表1 17例肝脏PEComa患者免疫组化资料

2.2 随访结果

17 例患者中，1 例因术后新发胃癌另行手术及化疗，1 例失访，其余15 例术后均未行放化疗等辅助治疗，随访时间1.0～91.0 个月，平均（46.0±28.1）个月。随访至今，1 例已完成随访，另1 例失访，其余15 例患者均在进行规律随访中，未见肝脏PEComa 复发或远处转移病例，无死亡病例。

3 讨 论

3.1 肝脏PEComa的影像学表现

由于肝脏PEComa 临床表现无特异性，故大多通过超声检查首次发现，其病灶通常为圆形或类圆形，界限清楚，呈高回声或混合回声，注射造影剂后，动脉期较周围肝实质高增强，门脉期及延迟期则呈低、等或高增强[3]。在进一步的影像学检查中可发现肿瘤含脂肪成分较明显时CT 平扫可显示病灶内脂肪密度影（图2A），但多数瘤体内混合含有脂肪、出血、坏死等与其他实质部分分界不清，故呈混杂表现，而钙化则较为罕见[4]；门脉期由于PEComa 血窦丰富，且实性成分以平滑肌细胞或上皮样细胞为主[5]，因此可表现为持续强化（图2B-C）；而MRI 平扫对于肝脏PEComa 中的脂肪成分更为敏感，含少量脂肪时即可通过同反相位见信号减低（图3A-B）。注射造影剂后，CT 与MRI 的强化方式类似，脂肪成分表现为轻中度不均匀强化，实质部分表现为动脉期明显不均匀强化，提示肿瘤富含血供。但也有病灶表现为门脉期强化减退，即类似于肝癌的“快进快出”式强化（图3C-F）[6]，本研究中有9 例患者的肿瘤在影像学上出现上述影像学表现，虽然术前AFP 检查在正常范围内，但术前均被诊断为肝细胞癌，故选择手术治疗。由此可见肝脏PEComa 虽通过影像学检查可总结出一些特点，但由于不同组织学类型的肝脏PEComa 中构成肿瘤的组织比例不同，生物学行为也不完全相同，影像学的表现与其他肝肿瘤容易混淆，这给术前准确诊断带来一定困难[7-8]，此次回顾性分析的病例中术前影像学诊断准确率仅为5.9%，故笔者认为术前影像学并不是肝脏PEComa 诊断的主要手段。

3.2 肝脏PEComa的病理学诊断

由于上述影像学诊断的不确定性，因此，在确诊肝脏PEComa 的过程中更倚重于术后的病理学检查。通过术中探查肿瘤及术后解剖标本可以发现，肝脏PEComa 多呈圆形或类圆形肿块，质软，色暗红，标本切开后呈鱼肉状，切面以灰黄、灰红居多；在组织学特点方面，可见肝脏PEComa 由平滑肌、脂肪组织和厚壁不规则血管以不同比例混合而成，部分血管壁透明变性，可见呈席纹状排列的上皮样细胞，或呈成束的梭形细胞，其中脂肪组织多见于AML，而上皮样组织多见于除AML 以外的PEComa[9]；在免疫学表型方面，肝脏PEComa 特异性表达黑色素细胞标志物（HMB45、Melan-A、S-100 蛋白），肌源性标志物（SMA、肌凝蛋白和钙结合蛋白） 以及血管源性标记物（CD34）[10]。本研究中，SMA、HMB45、Melan-A 阳性率较高，均在90%以上。通过免疫表型的不同表现，还可以有助于PEComa 的鉴别诊断，如透明细胞肝癌通常不表达HMB45、Melan-A、SMA；神经内分泌肿瘤不表达HMB45、SMA；恶性黑色素瘤不表达SMA。有研究[11]表明，Ki-67 指数在肝良性肿瘤中一直很低，所以它是评价高分化肝恶性肿瘤的潜在辅助标志物；一般认为，当Ki-67>10%时提示肿瘤可能产生恶性生物学行为[12]。本研究中13 例患者进行了Ki-67 检查，其阳性指数介于2%～12%之间，也侧面证实了肝脏PEComa 呈惰性生长。

3.3 良恶性判断及预后

虽然肝脏PEComa 绝大多为良性肿瘤，但自从Damme 等[13]在2000年发现了首例恶性肝PEComa后，陆续有恶性病例被报道[14-17]，于是2005年Folpe 等[1]根据肝脏PEComa 的恶性潜能进行了分级，当肿瘤不具备以下特征时，可以被认为是良性的或恶性风险较低：肿瘤直径>5 cm；呈浸润性生长；高级别核级和细胞高度密集；核分裂象>1/50 HPF；凝固性坏死；血管侵犯。而对于恶性肝脏PEComa 的转移风险，根据世界卫生组织对消化系统肿瘤的分类，与胃肠道间质瘤一样，其转移风险的主要预测因素包括：显著的核异型性，弥漫性多形性以及核分裂像>1/mm2[4]。根据上述规定，在本研究17 例肝脏PEComa 中，有潜在恶性的病例共8 例，目前随访情况来看愈后均良好，未发现恶性PEComa；同时笔者复习既往近20年国内外的肝脏PEComa 案例报道，共计176 例，术后随访中除5 例失访，复发患者仅2 例[18-28]，结合上述笔者认为恶性肝脏PEComa 极为罕见。

3.4 肝脏PEComa的治疗方案

目前对于肝脏PEComa 的治疗方面，无论肿瘤的良恶性，手术切除仍是首选方案[29]，笔者认为扩大范围的肝切除似乎对此类疾病暂无明确优势疗效，而术后规律随访则是此类疾病治疗方案的模块之一，特别是一些出现了临床症状，肿瘤体积较大或存在潜在恶性风险的患者，应延长随访时间。随着对肝脏解剖的再认识[30]、腔镜技术经验积累及手术设备的不断发展，微创肝切除已逐步成为此类疾患的主要手术方式，本次研究的后期6 例患者均接受了微创手术治疗。有研究[31]表明微创肝切除术具有术中失血量减少、恢复快的优势，且围术期并发症的发生率及远期预后无显著差异。除手术切除外，其他治疗方法如射频消融、动脉栓塞[26,32]等也偶有报道；另外从病因学的角度出发，肝脏PEComa 的病因可能与结节性硬化的肿瘤抑制基因（TSC1、TSC2）缺失突变有关[33]，故也有报道[34]表明西罗莫司和依维莫司等mTOR 抑制剂可用于治疗PEComa。

综上所述，笔者认为肝脏PEComa 是一种临床上较为罕见的肝肿瘤，一般无特殊的临床表现，由于影像学诊断率较低，术前较易与肝癌混淆，故发现后如有临床症状或良恶性难以辨别时建议尽早手术切除治疗，术后病理学是其诊断的金标准，术后应进行长期规律随访，总体预后良好。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。