肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径湖南专家共识（2022版）

湖南省卫生健康委员会加速康复外科试点工作指导与评价专家委员会；湖南省医学会肝胆外科专业委员会；湖南省健康管理学会加速康复外科专业委员会；湖南省国际医学交流促进会肝胆外科专业委员会；湖南省肝胆胰外科联盟

近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[1]理念在湖南省得到迅速传播并被广泛应用于临床，且取得了良好的效果。然而，在ERAS 理念实际应用中也发现了不少问题，给临床带来一些困惑。如：不同层级医院、不同技术水平医疗组能否一概而论地采用相同的ERAS路径？是否所有外科病例都能纳入ERAS 路径？应用ERAS 理念处理患者何时采集数据比较合理？各种引流管留置和拔除指征能否统一规范？术后如何合理膳食？术后如何运动能够使患者更获益？加速康复是否等同加速出院？患者出院能否统一标准？这些都是临床亟待进一步讨论的问题。鉴于此，湖南省卫生健康委员会医政处、湖南省医学会肝胆外科专业委员会、湖南省健康管理学会加速康复外科专业委员会、湖南省国际医学交流促进会肝胆外科专业委员会、湖南省肝胆胰外科联盟组织湖南省内相关专家，结合《中国加速康复外科临床实践指南（2021 版）》[2]及我省肝胆胰外科临床的实际情况，制定本专家共识，旨在指导ERAS 理念在湖南省肝胆胰外科临床实践中更为规范、有序地开展。

本文中的循证医学证据等级评估参照GRADE（grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE）[3]（表1）分级的指导原则，采用《牛津循证医学中心分级2011 版》[4]（表2）作为辅助工具来具体执行证据分级，证据质量分为高、中、低和极低4 个等级。在将证据转换成推荐意见的方法时，专家组主要关注参考证据的GRADE 分级，但是同时结合美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南[5]的分级方案对推荐意见分级做了相应修改，将推荐质量分为3 个等级，分别是强推荐、中等程度推荐和弱推荐。强推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见；中等程度推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有中等程度的信心，多数目标用户会采纳该推荐意见，但是执行过程中应注意考虑医患共同决策；弱推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有一定的信心，但是应该有条件地应用于目标群体，强调医患共同决策。在临床实践中，所有患者均应享有实施ERAS 理念带来的获益，各级医院可根据所在医院自身条件、水平，结合患者具体情况规范、有序实施相关专家推荐意见。随着技术、证据以及对疾病知识的进展，当专家们对肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径的管理有了新的见解时，编写委员会也将及时对专家共识进行更新。

表1 GRADE证据质量分级标准及推荐强度Table 1 GRADE evidence quality grading standard and recommendation strength

表2 证据等级（牛津循证医学中心2011版)Table 2 Levels of evidences(Oxford center for evidence-based medicine 2011)

1 肝胆胰外科疾病ERAS 临床路径纳入标准和排除标准

1.1 纳入标准

⑴第一诊断为相关肝胆胰外科疾病，需行外科手术治疗者；⑵美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG） 活动状态评分≤1 分；⑶营养风险筛查2002 （NRS2002）：<3 分（附件1）；⑷成人气道管理手术风险评分：≤4 分（附件2）；⑸FRAIL 虚弱量表≤1 分（附件3）；⑹Child-Pugh A 级；⑺吲哚菁绿15 min 滞留率（ICG-R15）<30%。

1.2 排除标准

⑴有重要器官功能障碍，如：6 个月内的心梗、脑梗、肺梗塞，严重肝、肾功能不全；⑵有凝血功能障碍，血糖、血压未控制；⑶长期使用激素、阿司匹林及其他抗凝药物；⑷合并精神疾病，不能配合ERAS 管理。

2 肝胆胰外科疾病ERAS临床路径

2.1 术前部分

2.1.1 术前宣教 术前指导患者做好个人卫生处置，修剪指甲，戒烟、戒酒。针对不同患者，采用纸片、手册、手机二维码等形式对手术、麻醉及围手术期处理等诊疗事项进行重点介绍，使患者焦虑、恐惧情绪得以缓解，保持好心态和充足睡眠，这也使得患者及其家属充分了解各自在ERAS 路径中所充当的角色，配合路径实施，如手术后的活动、进食等[2]（证据质量：高；推荐级别：强）。

2.1.2 术前评估 全身评估：全面评估患者全身情况、心、肺、肝、肾功能、免疫、代谢状态及基础疾病，通过多学科协作诊疗（multiple disciplinary team，MDT） 进行针对性处理；严格把握手术指征、麻醉与手术的风险，制定规范化的诊疗方案。评估患者手术耐受情况，制定预案以应对可能出现的并发症[6]（证据质量：高；推荐级别：强）。营养评估：评估体质量变化、体质量指数（BMI）、进食量、血清蛋白水平等，参照NRS2002 评分表进行营养评估、干预与监测，当有以下任一情况时需行术前营养治疗：⑴半年内体质量下降>10%；⑵NRS2002 评分≥5 分；⑶BMI<18.5 kg/m2且一般状态差；⑷血清白蛋白<30 g/L。营养治疗首选肠内营养，胃肠道功能基本正常的患者，建议使用整蛋白类营养液，对于肠道功能受损患者则推荐使用短肽类营养液，耐受性更佳[7]，如肠内营养无法满足机体需要或无法进行肠内营养时，以肠外营养补充（证据质量：高；推荐级别：强）。衰弱评估（不只限于老年患者）：临床衰弱量表（clinical frail scale，CFS）作为衰弱评估的依据；简易智力状 态 评 估 量 表 （mini-mental state examination，MMSE） 和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA） 作为认知功能评估的依据，结果可作为术后评估的参考值[2]（证据质量：中；推荐级别：强）。VTE 风险评估：采用Caparini 量表进行深静脉血栓（venous thromboembolism，VTE） 风险评估[8]（证据质量：高；推荐级别：强）。肺功能评估：行肺功能检查，必要时行心肺运动试验。采用成人气道管理手术风险评估表进行评估[9]（附件2）（推荐级别：高；证据质量：高）。麻醉前评估：包括病史采集、 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists ，ASA）分级、气道及脊柱的解剖情况，以改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）对围手术期严重心脏并发症的风险进行评估[10]； 采用代谢当量评级（metabolic equivalent of task，MET）对术后心血管事件的发生率进行预测[11]（证据质量：高；推荐级别：强）。对于合并有肝脏疾病及黄疸的患者，术前应关注凝血功能、肝储备功能，完善肝胆系统的影像检查[12]（证据质量：中；推荐级别：强）。

2.1.3 预康复 为了提高择期手术患者对手术应激的反应能力，可在术前采取一系列干预措施来改善其生理及心理状态。其主要内容有：⑴术前的营养支持[13]（证据质量：高；推荐级别：强）。⑵术前采用多模式镇痛法，降低外周和中枢疼痛敏化，阻止疼痛敏感状态形成，并增加镇痛持续时间、减少镇痛药物的剂量和不良反应，缓解术后疼痛。必要时可以使用短效镇静药物，但一般不常规使用[14]（证据质量：中；推荐级别：强）。⑶术前体能锻炼：患者体能下降是术后预后不良的独立危险因素[15]。可在手术前制定体能锻炼计划，提高体能储备（证据质量：中；推荐级别：强）。⑷衰弱干预：疾病导致患者生理储备下降，免疫能力、抗应激能力减退，表现为身体机能不旺盛、软弱无力。术前行衰弱评估，同时进行有效干预可在一定程度上降低手术后的病死率[16]（证据质量：中；推荐级别：强）。⑸纠正贫血：贫血可延长伤口愈合、减缓身体康复，增加急性肾损伤等并发症发生率，增加再入院率和病死率[17]。建议术前评估贫血严重程度及其对身体造成的损害，并纠正贫血[18]（证据质量：强；推荐级别：强）。⑹妥善处理糖尿病及其并发症，术前尽可能将糖化血红蛋白的水平控制在7%以下[19]（证据质量：中；推荐级别：强）。⑺认知功能评估：老年患者认知功能的受损可增加术后病死率及并发症发生率[20]，建议围手术期对目标人群进行认知功能评估和专科干预（证据质量：中；推荐级别：强）。⑻术前心理干预：患者术前往往容易出现焦虑或抑郁，采用焦虑抑郁量表评估患者心理状况，进行有效干预[21]（证据质量：中；推荐级别：强）。

2.1.4 术前气道管理 戒烟：吸烟患者术前戒烟至少2 周，并积极治疗呼吸道原发疾病；介绍预防术后误吸方法；进行呼吸功能锻炼和雾化吸入[22]（证据质量：高；推荐级别：强）。呼吸功能锻炼：进行深呼吸练习、指导患者有效咳嗽、排痰；吹气球（100 次/d），每日活动目标行走距离不少于1 000 m （或者不少于2 000 步）[23]（证据质量：高； 推荐级别：强）。雾化吸入：围手术期联合使用袪痰药（吸入用乙酰半胱氨酸溶液等）、抗炎药（吸入用布地奈德雾化混悬液等）、支气管扩张药（吸入用硫酸特布他林和吸入用沙丁胺醇等）[24]（证据质量：中；推荐级别：强）。

2.1.5 预防性抗血栓治疗[25]⑴穿戴弹力袜；⑵术前即邀请血液科、呼吸科、心血管科、血管外科相关专家会诊，采取预防措施；⑶除外活动性出血、高出血风险等禁忌证后，对恶性肿瘤、化疗及复杂手术（手术时间≥3 h）的患者建议术后行7～10 d 的低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）抗血栓治疗；合并VTE 高风险因素的肿瘤患者，术后建议应用LMWH 持续4 周；⑷肢体锻炼等机械性预防措施；⑸药物与机械性预防联合使用（证据质量：高；推荐级别：强）。

2.1.6 胃肠道准备 ⑴合理缩短术前禁饮禁食的时长不仅可缓解患者术前口渴、饥饿等不适，同时可减少胰岛素抵抗，缩短住院时长[2]。除有禁忌证（如胃排空延迟等）患者外，建议禁饮时间为术前2 h，禁饮前可适当饮用清流质，如清水、糖水、无渣果汁等，不包括含乙醇类饮品；建议禁食时间为术前6 h，禁食前可进食适量淀粉类固体食物。术前6 h 可适当饮用碳水化合物饮料600 mL，术前2 h 饮用400 mL，具体数量依患者食量而定，以舒适为宜，糖尿病患者饮用清水代替[26]（证据质量：中；推荐级别：强）。⑵肠道准备，术前常规行机械性肠道准备对患者来说属于应激因素，尤其对于老年患者，导泻或灌肠可能导致出现脱水和电解质紊乱，且研究[27]表明，不行机械性肠道准备并未增加吻合口瘘和感染发生率，因此不推荐术前常规行机械性肠道准备（证据质量：中；推荐级别：中）。⑶术前不常规留置胃管。

2.1.7 导尿管 预计手术时间<2 h 不留置导尿管；若遇有特殊情况如胃潴留、前列腺增生、尿潴留等情况则除外，建议置管在麻醉生效后进行[28]（证据质量：中；推荐级别：中）。

2.1.8 术前用药 预防性使用抗菌药物：应在手术开始前30～60 min 内输注完成；尽可能选择单一抗菌药物；手术超过3 h 或成人术中出血量>1 500 mL时需追加1 次抗菌药物[2]（证据质量：高；推荐级别：强）。麻醉前用药：长效镇静药和阿片类药物可延迟术后苏醒，不应常规使用；可谨慎给予短效镇静药以减少患者焦虑；老年患者在使用抗胆碱药和苯二氮䓬类药物时需谨慎，以减少术后谵妄的发生[2]（证据质量：中；推荐级别：强）。

2.1.9 梗阻性黄疸的减黄指征及效果判定 术前减黄指征：对于恶性梗阻性黄疸患者，术前是否有必要行减黄治疗的关键指标即血清总胆红素水平。Su 等[29]认为，为了降低手术风险，对于肝门胆管癌患者，若血清总胆红素>171 µmol/L 则有必要术前行减黄治疗。何晓东等[30]认为总胆红素>256 µmol/L、梗阻性黄疸持续时间>4 周、血清白蛋白<35 g/L、凝血酶原活动度<60%是恶性梗阻性黄疸患者术前减黄指征。田伏洲等[31]通过将总胆红素水平与患者的年龄关联，创建了计算公式“减黄指标=3×年龄（岁）+总胆红素水平（µmol/L）”，当减黄指标>450，则认为有术前减黄的必要。《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013 版）》[32]中推荐：当血清胆红素>200 µmol/L 且需要切除较多肝脏（切除肝叶>全肝60%）、伴有胆道炎症、营养状况欠佳、需行选择性门静脉栓塞的肝门部胆管癌患者应考虑于术前行胆道引流。不应单纯通过血清总胆红素水平来判断是否需行术前减黄，还需结合患者的梗阻平面、黄疸的持续时间、全身状况以及手术切除病灶的大小来决定是否需行术前减黄治疗。因此，黄疸指标的高低不影响姑息性减黄手术的决策；胆道低位梗阻黄疸时间少于1 个月，血清白蛋白水平接近正常，总胆红素水平低于342 µmol/L 不影响手术决策；胆道高位梗阻性黄疸患者总胆红素>450 µmol/L，常规进行术前减黄，使总胆红素降至85.5 µmol/L 以下，总胆红素数值越接近正常越安全，切肝量越少越安全（证据质量：中；推荐级别：强）。术前减黄疗效的判定：根据患者情况，将术前减黄时间控制在2～4 周较为适宜。在血清胆红素下降较快（总胆红素水平1 周内下降超过30%）、全身情况恢复良好且无凝血功能障碍时可尽快安排手术；对于血清胆红素下降较慢及全身情况恢复较慢的患者，建议待一般情况好转后再次进行评估[33]（证据质量：中；推荐级别：强）。

2.1.10 肝段/叶切除患者术前全身情况及肝脏储备功能评估 术前常采用ECOG 功能状态评分评估患者的全身情况；采用肝功能Child-Pugh 分级、ICG清除试验，对肝脏储备功能情况及肝脏肿瘤情况（分期及位置） 进行评估[34-38]。研究[39]结果提示：部分肝癌患者在合并门静脉高压时依然可耐受肝切除手术，且其术后长期生存优于接受其他治疗者。因此，对门脉高压程度（如肝静脉压力梯度测定等）精准评估[40-41]，有利于为患者提供合适的治疗手段。如预计切除肝脏组织体积较大时，术前应使用CT、MRI 或肝脏三维重建测量剩余肝脏体积，并计算在标准化肝脏体积中余肝体积所占的比例[32]。通常认为，实施手术切除的必要条件是残肝体积占标准肝脏体积的30%以上（无肝纤维化或肝硬化者） 或40%以上（伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者），肝功能Child-Pugh A 级、ICG-R15<30%也是行手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多的剩余肝脏体积[42]（证据质量：高；推荐级别：强）。

2.2 术中部分

麻醉方式：选择全身麻醉联合硬膜外或椎旁神经阻滞、切口局部浸润镇痛等可满足手术无痛的需求并抑制创伤所致的应激反应[43-44]（证据质量：高；推荐级别：强）。麻醉用药：麻醉药物的选择应以术中抑制有害应激、术后患者快速苏醒、无药物残留效应、器官功能快速恢复和尽早拔管为原则[2]。推荐使用神经阻滞和局麻药作为镇痛的主要手段和药物。复合连续输注右美托咪定可用于创伤大、时间长以及合并缺血-再灌注损伤的腹部手术[45]；推荐在术前30 min 给予非甾体类消炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs） 预 防炎性疼痛[46]（证据质量：中；推荐级别：强）。术中气道管理与肺保护：在全麻气管插管前经静脉给予糖皮质激素可预防术中支气管痉挛、咽喉部并发症及潜在过敏反应。肺保护策略包括：⑴保持低潮气量（6～8 mL/kg），中度呼气末正压5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧浓度分数<60%，吸呼比1.0∶2.0～2.5，术中通气频率维持pCO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔镜手术CO2气腹以及特殊体位可能影响呼气末PaCO2评估的准确性，在气腹后应依据动脉血气来调整通气参数；⑵积极制订肺保护性通气策略，做好目标导向液体管理联合预防性缩血管药物以及抗炎管理等；⑶老年及合并心肺脑基础疾病的患者，围手术期将心率波动幅度控制在患者基础心率±20%范围内，血压幅度控制在患者基础血压±10%范围内时较为理想[47]（证据质量：高；推荐级别：强）。术中脑保护：⑴麻醉镇静深度监测。⑵脑氧供需保持平衡。术中将老年患者的血压控制在基础血压±10%范围内、动脉血PaCO2控制在35～45 mmHg、血红蛋白>80 g/L。⑶有效抗应激及抗炎[47]（证据质量：高；推荐级别：强）。术中体液及循环管理：建议以目标为导向，预防性使用缩血管药物，进行围手术期液体治疗，维持等血容量。在缺乏液体监测条件时，腹腔镜手术液体用量以1～2 mL/（kg·h）为宜，开放手术则以3～5 mL/（kg·h）为宜，同时根据尿量、术中出血量及血流动力学等参数及时做出调整。肝叶切除术中，可控制液体入量<1 mL/（kg·h），中心静脉压<5 cmH2O，以减少剩余肝脏淤血[48]，对于手术时间较长、操作复杂、术中出血量多的中大型手术，可按晶体/胶体液体3∶1 的比例进行输注。推荐适当使用α 肾上腺素能受体激动剂，使术中血压高于术前基线血压的80%，老年及危重患者高于术前基线血压的90%[49]。对于危重及复杂手术患者建议术中行有创动脉血压监测[50]（证据质量：高；推荐级别：强）。术中体温管理：动态监测患者术中体温，可借助加温床垫、输血输液加温装置等主动加温设备，保证患者核心体温不低于36 ℃[51]（证据质量：高；推荐级别：强）。手术方式：结合肝胆胰外科专科疾病及患者情况选择个体化的手术方案，根据患者情况可选择腹腔镜、机器人辅助或开放手术等。创伤是患者最主要的应激因素，而术后并发症将直接影响术后康复的进程，为了加速术后患者的康复，应减少术中出血、缩短手术时长、避免术后并发症的发生[52-53]（证据质量：高；推荐级别：强）。引流管的放置：预防性腹腔引流并不能降低腹部择期手术患者吻合口瘘及其他并发症发生率或减轻其严重程度，因此，《中国加速康复外科临床实践指南（2021 版）》[2]并不推荐常规放置腹腔引流管。但考虑到当今我省不同技术水平医院、不同临床经验医生在进行不同技术难度的手术时，有各自留置腹腔引流管的经验、习惯，建议在保证安全的前提下，根据自身经验尽可能减少引流管(包括T 管)放置，且根据术后拔除引流管的标准[54-56]，早期拔管，加速患者康复（证据质量：低；推荐级别：中）。

2.3 术后部分

2.3.1 术后镇痛 建议联合使用多种镇痛模式，以达到以下目的：⑴运动痛控制良好（视觉模拟评分<3 分）；⑵与镇痛相关的不良反应减少；⑶患者肠道功能术后早期恢复；⑷患者术后早期下床活动，术后跌倒风险降低[57]。对于行开放手术患者而言，为较好控制切口疼痛，建议将自控镇痛（patient controlled epidural analgesia， PCEA） 与NSAIDs 联合运用[2]。但PCEA 有造成低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症的风险，应对生命体征变化和尿量等进行密切监测并及时干预。此外，使用NSAIDs 也有引发吻合口瘘、急性肾损伤等并发症的风险，在使用前应根据患者的年龄、术前并存疾病、手术类型以及术前肾功能状况等进行评估，权衡患者受益与风险。对于腹腔镜手术的术后镇痛，若患者行切口局部浸润麻醉、连续浸润镇痛或行外周神经阻滞且同时使用小剂量阿片类药物，则可联合使用自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA） 与NSAIDs。目前临床上常用的局麻药物有罗哌卡因、利多卡因等。激动κ 受体为主的阿片类药物在术后恶心、呕吐等不良反应相较于激动µ受体为主的阿片类药物轻，且对手术所致的内脏疼痛有缓解作用[2,58]（证据质量：中；推荐级别：强）。

2.3.2 手术后恶心呕吐（post-operative nausea and vomiting，PONV）的防治 引起PONV 的危险因素包括：女性、晕动病或PONV 病史、手术方式（腹腔镜手术、胆囊手术、胃肠道重建手术）、吸入麻醉以及阿片类药物（芬太尼等）。可通过联合使用两种或两种以上止吐药来预防PONV 的发生，特别对于具有危险因素的患者。一线用药为5-HT3受体拮抗剂，可复合小剂量地塞米松（5～8 mg）。二线用药包括神经激肽1 受体拮抗剂、抗多巴胺能药、抗组胺药、抗胆碱能药物等。针灸、补液等非药物治疗也可在一定程度上降低PONV 的发生。当预防无效时，患者可使用不同药理学作用的止吐药物进行治疗[2]。此外，相关共识[59]还推荐使用丙泊酚进行麻醉的诱导与维持，减少挥发性麻醉药的使用，围手术期尽量避免阿片类药物的使用并保证日间手术患者液体量充足等，以此来降低PONV 的发生风险（证据质量：中；推荐级别：强）。

2.3.3 术后饮食 对于麻醉清醒，无恶心、呕吐的患者，术后当天即可口服适量温开水或者功能饮料，随后几天根据患者耐受性逐渐过渡到正常饮食。饮食量以舒适为宜，如经口摄入少于正常量的60%，应进行营养治疗[2]。对糖尿病患者应严格监测血糖，将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L 左右[60]（证据质量：中；推荐级别：强）。

2.3.4 术后活动 麻醉清醒即指导患者逐渐开始四肢屈伸活动，如握拳、屈肘、下肢轻微抬高、弯曲，床上翻身、坐起等。术后1～2 d 开始下床进行活动，逐日增加频次和活动量。早期活动目的是改善呼吸、促进胃肠功能及其他生理机能恢复，预防坠积性肺炎、血栓与压疮的发生，故强调活动频率、而非强调质量，以患者不感到劳累为宜，将更多的精力用于身体的修复[61]。为了使患者早期下床活动，应充分镇痛、并消除患者担心活动使伤口裂开的焦虑、同时尽早拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管[2]。必要时可请康复科进行被动训练（证据质量：中；推荐级别：强）。

2.3.5 引流管拔除标准 胃管拔除标准：⑴一般在术后当天或术后第1 天拔除；术中存在特殊情况者除外：如十二指肠穿孔、破裂修补等；或术后患者腹胀明显等；⑵胃管通畅，但引流量（包括液、气） 少于100 mL；⑶未见明显上消化道出血征象[62]（证据质量：低；推荐级别：中）。导尿管拔除标准：⑴一般在术后当天或者术后第1 天拔除；⑵存在前列腺增生或者尿道畸形等情况者酌情处理[63]（证据质量：中；推荐级别：强）。腹腔引流管拔除标准：⑴拔除前行腹部超声或CT 检查确认腹腔坏死物、脓性物排净；⑵排除出血、胆汁漏、胰瘘、肠瘘、淋巴漏；⑶腹水量虽大但腹水清亮且排除腹腔感染，腹部切口愈合良好；⑷引流管已经堵塞、调整管道位置后仍无引流作用可考虑拔管，若腹腔内仍有较多积液应酌情在超声或CT引导下重新行穿刺置管引流[64]（证据质量：中；推荐级别：中）。T 管拔除标准：⑴一般在术后4～8 周经T 管造影检查无异常后拔除，或在术后6～8 周经胆道镜探查（取石）无异常后拔除；糖尿病患者、腹水患者须延长带管时间，延迟拔管；⑵拔管前查血常规、肝功能等检查排除胆道炎症、低蛋白血症、中重度贫血、梗阻性黄疸等；⑶T 管胆道造影显示胆管下端通畅，肝内外胆管无残余结石，造影后观察24 h 无胆管炎症表现可拔除T 管；⑷经胆道镜探查显示胆管下端通畅，肝内外胆管无残余结石者可拔除T 管，拔管后观察24 h 排除胆管炎[65]（证据质量：中；推荐级别：中）。

2.3.6 出院标准 ⑴生命体征平稳，能自由下床活动，生活基本自理；⑵胃肠功能恢复, 可进半流饮食，正常排便；⑶无需要住院处理的其他并发症或合并症；⑷腹痛轻微，可通过口服镇痛药物控制[66]（证据质量：高；推荐级别：强）。

2.3.7 出院随访 加强患者出院后随访，对再入院的患者开放“绿色通道”。患者出院24～48 h 内进行电话随访，出院后7 d 应至门诊复诊行切口检查、拆线，告知病理结果和下一步治疗方案等。ERAS 临床路径管理患者的临床随访至少应持续到术后30 d，并及时填写ERAS 管理目标达成核查表（附件4），以判断评估ERAS 实施疗效[67]（证据质量：中；推荐级别：强）。

附件1

营养风险筛查2002评分表

附件2

成人气道管理手术风险评分表

附件3

FRAIL虚弱量表

附件4

ERAS管理目标达成核查表

肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径湖南专家共识编审委员会

顾问：李世忠（湖南省卫生健康委员会医政处）、蒋波（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院）、王志明（中南大学湘雅医院）

委员会主任：彭创（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院）

委员会成员：彭创（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院）、龚学军（中南大学湘雅医院）、李清龙（中南大学湘雅二医院）、罗宏武（中南大学湘雅三医院）、张翼（中南大学湘雅三医院）、唐才喜［株洲市中心医院（中南大学湘雅医学院附属株洲医院）］、陈国栋（南华大学附属第一医院）、费书珂（南华大学附属第二医院）、周筱筠（南华大学附属南华医院）、李绍杰（湘潭市第一人民医院）、谢敖文（郴州市第一人民医院）、蒋朝阳（怀化市第一人民医院）、肖振亮（怀化市第一人民医院）、刘煜（岳阳市中心医院）、杨永清（娄底市中心医院）、唐彪（永州市中心医院）、陈晨（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院）、魏来（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院）、张红辉（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院）

执笔人：陈晨，魏来

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。