静脉用药集中调配中心的细胞毒性药物管理分析

平慧 许艳

细胞毒性药物主要是指药物在生物学方面具有较大的危害性,经皮肤接触或吸入等方式均可造成机体生殖系统、泌尿系统及肝肾系统损伤,且在人体内部具有作用强度较大、刺激性较强等特点,在杀死相应细胞时,也会在一定程度上造成人体内正常细胞损伤,临床常见细胞毒性药物以抗肿瘤药物为主［1］。而该类药物的选择性较差,其治疗时间窗较窄,且药物致死剂量与治疗剂量的差别较小,若在配置过程中出现用药错误、处方错误等用药不合理情况,极易导致患者神经损伤,严重可导致患者死亡；同时医护人员在进行配置时,频繁接触细胞毒性药物,若不注意个人防护而发生误吸药粉或药雾、药液接触皮肤吸收等情况,均会受到低剂量药物影响,且会造成环境污染,为医院安全留下隐患［2］。因此,重点关注细胞毒性药物的配置、物流等情况,加强药物配置管理尤为重要［3］。鉴于此,本院在2014 年积极建立PIVAS,现对2020 年1～12月出现的细胞毒性药物不良用药情况进行统计分析,以期为临床合理用药提供指导,促使细胞毒性药物治疗的有效性及安全性提升。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过医院信息系统收集2020 年1～12 月本院PIVAS 中含有细胞毒性药物用药医嘱5732 份,通过查阅医院信息系统收集药师审核相关信息,查阅“审方记录本”收集其他工作环节执行信息。PIVAS 有医嘱审核、打印标签、贴签、摆药、核对、混合调配、成品输液核对、包装与发放多个环节,而细胞毒性药物共包含注射用盐酸吉西他滨、注射用紫杉醇(白蛋白结合型)、奥沙利铂注射液、卡铂注射液、顺铂注射液、注射用培美曲塞二钠、注射用环磷酰胺、注射用盐酸伊立替康、注射用阿糖胞苷、依托泊苷注射液、注射用多柔比星、注射用磷酸氟达拉滨、紫杉醇注射液、注射用依达比星、注射用阿扎胞苷、注射用表柔比星、注射用吡柔比星、注射用甲氨喋呤、注射用多西他赛、氟尿嘧啶注射液等20 余种。

1.2 方法 用药错误参照《中国用药错误管理专家共识》［4］中的相关标准将其分为9 级,包含第一层错误,即错误隐患为A 级；第二层错误,即发生错误但未造成患者损伤为B-D 级；第三层错误,即发生错误并对造成患者损伤为E-H 级；第四层错误,即发生错误并造成患者死亡为I 级。依据PIVAS 工作流程将用药错误分为处方错误(药师审核处方错误)与调配错误(药品调剂、排药核对、配制、配制复核及发药复核错误),分别为溶媒错误、处方不完整、静脉给药方法错误、药物剂量/品种/规格错误。

2 结果

2.1 细胞毒性药物用药错误发生情况 在5732 份细胞毒性药物用药医嘱中共发生用药错误18 份(0.31%),均为处方开具错误,分别为溶媒使用量不适、药物使用浓度不当、处方不完整,但均有审方药师审核出,并未发生伤害,属于A 级错误。在18 份用药错误医嘱中,溶媒使用量不适12 份(66.67%),药物使用浓度不当5 份(22.77%),处方不完整1 份(5.56%)。见表1。

表1 细胞毒性药物用药错误发生情况(份,%)

2.2 各细胞毒性药物用药错误发生情况 用药错误排名前5 位药物依次为注射用环磷酰胺10 份(55.56%)、注射用紫杉醇(白蛋白结合型)3 份(16.67%)、注射用吉西他滨2 份(11.11%)、依托泊苷注射液2 份(11.11%)、注射用培美曲塞1 份(5.56%),以溶媒使用量不适和药物使用浓度不当为主。见表2。

表2 各细胞毒性药物用药错误发生情况［份(%)］

3 讨论

细胞毒性药物在临床的应用广泛,但在治愈疾病的同时也会对医护人员及患者自身健康造成一定的负面影响,故在配药、发放及治疗等多个环节中,积极加强用药安全尤为重要。而PIVAS 是一种先进的静脉配药技术,可有效预防药物配伍禁忌及配置污染发生,可有效完善药师审核制度,并设置药师审核、药品调剂及配置复核等多个环节,可有效降低临床用药不合理发生［5］。在本研究中,共纳入细胞毒性药物用药医嘱5732 份,虽有18 份(0.31%)出现用药错误,但均为A 级错误,并未对患者造成伤害,在复核或使用前均被退回。但为避免造成发生类似错误,积极加强细胞毒性药物用药管理尤为重要。

结合本院实际情况,拟定相关管理措施,具体包括：①设备管理：配制细胞毒性药物需采用专用的生物安全柜,且配制时需保持环境洁净,维持负压。操作人员注意设备的日常维护,生物安全柜净化系统在操作前后均需运行30 min,实施紫外线消毒处理,保持调配室温度为18～26℃,湿度为40%～65%,定期通风,且在药物配制完成后,需先消毒湿巾(含季铵盐),再用清水,最后用酒精(75%)从上到下,从内到外清洁生物安全柜内部,定期检查风速、尘埃粒子及层流空气浮游菌等情况,每年测试过滤器空气流速及其表面、边框的完整性,确保设备正常［6］。②管理制度：针对PIVAS设置各项规章制定、操作规范、应急对策及岗位职责等,并严格落实执行。③药护人员培训：PIVAS 的工作人员均由药学专业人员担任,上岗前接受岗前培训,依据不同职责进行针对性培训,所有工作人员均需通过无菌操作理论知识及实践操作考核［7］。④药物管理：a.合理储存：需将细胞毒性药物纳入高危药品管理,药物入库时需经过双人核对,确定数量准确后上架,并在排药区设置专门的药物存放药架,不可与其他药物混放,并设置“高危药品”提示牌。依据药物种类与储存方式进行分类管理,如在冰箱内储存低温药物。配制摆药时,需进行双人复核,确保药物准确摆放,并做到先进先出,确保药物安全有效［8］；b.信息管理：在输入医嘱处方时,将其与合理用药软件系统连接,经微机审方系统与药师审方双方核查确保用药合理性。主要审核药物种类、规格、给药方式及用法用量的合理性,审方药师可对某些溶媒选择不当等问题进行审核。不同药物的溶媒溶解不同,选择合适的溶媒可有效保持药物稳定性与有效性,可有效降低毒副作用,故应严格遵循药品说明书选择溶媒,若发现用药不合理处方,需及时与临床医师联系,确定可行后方可配置,不合格则撤销该医嘱,并通知医师修改医嘱,重新提交［9］；c.贴签摆药管理：药师利用自动贴签机在输液袋上粘贴标签,按照药品种类并进行分筐存放。摆药者需仔细核查药物药品性状,确定是否出现破损、污染等情况,准确调配存放在排药筐内。另一名药师进行审核,对输液袋及药物的药名、剂量及规格等情况进行核对。审核结束后,将药物按调配次序及加药种类放置在不同的药品传递窗内［10,11］；d.药物调配管理：配置人员在配置前应做好自我防护,严格执行进出洁净间的操作流程,佩戴细胞毒性药物专用口罩,穿一次性防水的防护服,戴双重手套,穿鞋套,75%酒精消毒双手后方可进入调配间。操作前以75%酒精清洁工作台面,台面垫一次性防水垫巾,柜内除必须用品外其他物品一律不得放置。用PDA 对所加输液进行扫描,确认无退药后准备充配。每筐内放入两个封口袋备用,严格执行核查制度,查对溶媒是否正确,所加药品及数量是否摆放准确。选择合适的注射器,在抽吸药液时必须确保注射器与针头含接紧密,避免强正压或强负压引起药液泄漏［12-14］；e.成品核查管理：输液配置结束后出仓,药师核对检查药物成品,需详细核对输液所用的溶媒名称及体积、成品输液体积及颜色、密闭性、不溶性微粒等情况。确定空西林瓶及空安瓿的药名、规格、数量,确定成品输液中的各药物使用剂量是否准确。PDA 对输液成品进行扫描,核对其数量及内容,若有成品重复、缺失情况,系统会做出提示。核查排药者、审核者及加药者,确认无误后签字［15-17］；f.成品包装管理：包装时需依据病区及批次在独立环境下独立完成,将核查无误的输液成品按病区进行分类,并由包装人员装袋封口。放置在各病区的专用成品箱内,并记录。运送时保持封闭环境,确保运送过程中不会发生药品污染,病区护士接收后,详细核对药品数量、清单及完好度,并签名。且药物需尽快使用,减少放置时间,从而预防输液成品出现质量问题［18-20］；g.废弃物处理：将细胞毒性药物配置过程中产生的一次性注射器、空安瓿及多余药液放入封口袋中传出安全柜,药师核对后将废弃物装于利器桶中,并放入黄色垃圾袋中,用封条扎好口,贴上医疗废物标签,按要求做好废弃物收集、运输、存放及终末处理,避免其废物污染环境［21-25］。

综上所述,PIVAS 是临床先进的静脉配液技术,可有效预防临床出现药物配伍禁忌及药物配置污染发生,为避免用药错误发生,药师需严格遵循规范流程核查、配置细胞毒性药物静脉用药,并将管理制度贯穿处方开具、处方审核、调剂、药师核对等整个工作流程,确保药物可安全使用,从而减少用药错误发生。