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浅析陈士铎辨治痢疾思路及特色

2022-08-03天津中医药大学天津301617冯进龙

中医文献杂志 2022年1期
关键词:车前子理气痢疾

天津中医药大学(天津,301617) 冯进龙 刘 毅

痢疾多发于夏秋季节,是常见病、多发病,或有一定的传染性[1],其涉及西医学的细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾等多种疾病[2],以腹痛、里急后重、下痢赤白、脓血为主要表现[3]。《黄帝内经》最早描述了痢疾的主要症状为“腹痛”“便血”“下白沫”“下脓血”等,并指出病因多为“饮食不节,起居不时”。《难经》提到,“泄凡有五,其名不同。有胃泄,有脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄,名曰后重”,从脏腑角度论述了痢疾的病因及表现。《金匮要略》则以“下利”统称各种泄泻、痢疾之病,不仅描述了下利的症状,还明确了治法方药,如以白头翁汤清肠解毒治热痢,以桃花汤温中涩肠治虚寒痢等,为后世痢疾的诊疗提供了主要依据。

现代医学治疗痢疾主要为抗生素和补液等[4],然而抗生素在一定程度上会产生耐药性,且使用时间越长耐药性愈发明显[5]。中医治疗痢疾在减轻不良反应、缩短病程方面存在一定优势[6]。陈士铎在《辨证录》中专设痢疾一门,其师从仲景旁参诸家,结合自己对五行生克等理论的认识,对痢疾的病因病机、临床表现及治疗方面进行了详细论述,临床疗效显著,对现代治疗痢疾有一定启迪和指导作用,现总结如下。

辨证特色

1.从因论治,独重湿热

中医对痢疾从病因分类有风痢、气痢、热痢、疫痢、冷痢等[8]。张代钊认为,痢疾在初期常兼有表症,尤其是疫痢及热痢初期表证尤为明显,故在此期应以解表为主,只要表证得解则其全部症状皆可随之而去,方用人参败毒散或葛根芩连汤[9]。林万和依据中医四诊八纲的诊断法则,提出“审病因、明时令、究症状、重脉象、分证候、定证型”的临床诊痢概要[10]。

2.湿热为重,脏腑有别

痢疾的常见病因有外感暑湿、疫毒;嗜食肥甘,酿生湿热;脾胃损伤,湿热内生等[7]。陈氏论述痢疾发病是由于肝克脾、胃火得湿、膀胱热结、湿热积脾、肾醉于酒等,病位或在脏或在腑,而病邪为湿热,由各脏腑或其他原因引起的湿热,治疗亦有区别。人有腹痛作泻,变为痢疾,痢下宛如鱼冻,久则红白相间,陈氏认为此乃肝克脾土,治法急平其肝气之怒,少佐祛邪之药,脾胃之土自安,所以痢能自止。重用白芍、当归、栀子以养肝平肝,重用车前子以祛邪。另案载,人有下痢昼夜七八十行,脓血黏稠,大烦渴不解,陈氏认为此为膀胱热结水不化气,尽趋于大肠而出,药用猪苓、茯苓、黄芩以开膀胱之结,分消大肠之积水,又加诃子、地榆以止血水,通中有塞,塞中有和,而奏神效。人有贪酒好饮,日积月累,湿热内积,变生痢疾,虽无崩奔之状然溏鹜之苦终年不愈,陈氏认为此证湿热困脾为标,实乃肾气不足,肾醉于酒而作痢,治宜补肾健脾,分消湿热,兼解酒毒。

3.开创新知,瘀血致痢

古之论痢疾,或认为外感暑湿、疫毒,或认为内因食积、疫毒所致,而从瘀血论治者少之又少。刘完素认为湿热邪气壅滞肠腑导致气血不行进而引起下痢脓血,提出“行血则便脓自愈,调气则后重自除”的治法。陈氏在《辨证玉函》痢疾篇提出痢疾有阴阳之分,皆为湿热所致,阳痢火重而湿轻,主要症状为起病急骤,便血腹痛,里急后重,噤口等。阴痢火轻而湿重,主要症状为腹不痛,以手按之则快,无急迫之感,能食,无便血,白痢,反复发作,迁延不愈等。而在《辨证录》痢疾门中指出瘀血也可致痢,并强调了“食之后复加疾走,或饮酒之余更多叫号,或殴伤忍痛,或跌磕耐疼,或大怒而气无可泄,或遇郁而愁无可解,或餐燔炙之太多,或受诃责之非分,皆能致瘀而成痢”。“气为血之帅,血为气之母”,如体内产生瘀血则导致气机不利,久之致使脾不得升提水谷精微,胃不得降泻污垢糟粕,中焦气机升降失常,导致日久泻痢。故瘀血致痢临床表现多久痢不止,日夜数十行,水谷精微下流,故下如清涕,食渐减少,内有紫黑血丝,脉沉细弦促。陈氏治法以活血化瘀为主,梳理气机为辅,方用消瘀神丹或分瘀汤,方中乳香、没药、桃仁活血化瘀,兼木香、槟榔行气利水,瘀消气行则痢止,并提示痢久不愈者,可用消瘀神丹下其瘀血。

用药特色

1.补涩兼施,以补为主

陈氏认为,迁延日久之痢疾应当用止法,医者不可偏执“痢无止法”一说,而畏用止法,延误病情,且重用补虚兼以温涩而止痢,根据病情的具体情况,不拘于早晚,当用则用。人有下痢纯血,色如陈腐屋漏之状,肛门大开,不能收闭,面色反觉红润,唇似朱涂,该案症虽见死象,而气犹未绝,有可续之机。陈氏认为凡下痢纯红,即应用补阴兼以固涩,因人执“痢无止法”动用攻邪逐秽之剂,导致病情延误至此,正是阳在上而阴沉下之显征,阳宜降而反升,阴宜升而反降,阴阳两不相交,死证显现。治法急救其阴以引阳气下降,兼补其阳,以提其阴气之上升,方用补阴升提汤,方中重用人参、熟地、山茱萸、白芍等补虚的同时又配以五味子、诃子、山药等收敛固涩。另一方更是芡实用至一两,补涩兼施,以补为主。陈氏还指出,如服药后痢疾之症同前则乃阴以绝阳不能相交之死证,不必再服。

笔者统计了陈氏《辨证录》痢疾门方剂共25首,使用药物达49种。陈氏治疗痢疾重视补法且重用补虚之药,使用补虚药达63次,占总数的39%,其最常用的补虚药为白芍、甘草、人参、当归,其中白芍用量多为二两至三两。陈氏对收敛固涩药的使用频数占比最少,只有5%,似乎不值一提。然笔者以为,其在治疗痢疾的过程中突破前人“痢无止法”之说而提出该用止时亦用止法一说,值得重视。在重用补虚的同时又应当遵循“急则治其标”的原则,配伍收敛固涩药以防其洞泻过度,虚不受补。补涩兼施,以补为主,为日久痢疾之治法。痢疾初期,不宜使用补涩,以免闭门留寇,导致病情迁延不愈,故前人云“痢疾不怕当头下”“痢无止法”。

2.重视理气,纳清排浊

湿热初期当以分消湿热、祛邪为主,纳清排浊,切勿补涩。 《灵枢·针解》云“浊气在中者,言水谷皆入于胃,其精气上注于肺,浊溜于肠胃”,饮食入胃化生水谷精微当上输于肺,而其所生糟粕当下归于肠腑,纳清有序,排浊有度。若湿热作痢,胃肠气机紊乱,当升不升当降不降,小肠做胀,里急后重。故陈氏治法重视疏理气机,使脾胃升降有序,纳清排浊,分消湿热。“人有先泻后痢,腹中疼痛,里急后重,口渴欲饮,小便艰涩,小肠做胀”,陈氏断为湿热之盛,治当分解湿热,使糟粕秽浊趋于大肠以便排出,水谷精微归于小肠方使吸收,不必用涩药以止痢。其药用车前子一两以利水渗湿,用厚朴、枳壳、槟榔三味以梳理气机,逐浊归清。陈氏在分解湿热利小便以实大便时,尤善使用车前子,且重视理气。陈氏纳清排浊的专药当属车前子,认为车前子“功专利水,通尿管最神,止淋沥泄泻,能闭精窍,祛风热,善消赤目”,轻则用到二三钱,重则用至一两。

笔者梳理了陈氏治疗痢疾初期的13首方剂,以探究用药规律,发现陈氏在此阶段重视理气,理气药物每方中使用二到四味,以三味为多,且里急后重的情况越重则理气药物的使用药味及药量也会略大,对于理气药物的使用剂量一般不会超过三钱。

3.五行生克,脏腑配药

痢疾的病位责之肠腑,涉及脾、胃、肾、肝,尤以脾为主要;病邪多见湿、热、暑热、气虚、阴虚、瘀血,尤以湿、热为关键[11]。陈氏《辨证录》认为痢疾的起因、发展涉及多个脏腑,且依据五行生克理论,分脏腑论处用药,疗效甚佳。夏秋之间,腹痛作泻,红白相间,陈氏断为肝克脾土,夏秋之间肝遇凉风,脾受暑热,肝激成怒,克土更甚,遂腹痛作泻,泻久糟粕已尽,脾乃传肝木之气于肾,肾见其子气郁,乃相助而作恶,其气必伤,肝不藏血而见红,肾不藏精而见白,故泻下红白。方用平肝止痢汤,白芍、当归、栀子以平肝疏肝,车前子以利水止泻,枳壳、甘草以补脾理脾,使肝不能克伐脾。唯不用入肾药,是痢之来始于肝,痢之成本于肾,平肝则肝气缓,肝缓而肾气亦平,故不用入肾药。此案痢疾因肝克脾,后因肝木过急,肾母来救,病变中心在肝,故其配伍用药入肝为主,佐以入脾治其泻痢以治标,肾救肝子为一时之急,而其本不亏故不用入肾之药。可见陈氏处方用药有轻重缓急,标本兼治,配伍精当。

综上,陈士铎对痢疾的辨证分为暴痢、久痢,辨明阴阳寒热虚实。其认为痢疾暴起急症多由于湿热所致,而湿热所犯具体脏腑当为辨证关键,在肠腑多用车前子、黄连、大黄以分解湿热,在脾多用茯苓、白术、陈皮以健脾利湿清热,在肝多用白芍、当归、槟榔疏理气机,排解湿热,缓急止痛;久痢则多辨为阴伤阳脱,主要用人参、熟地、山茱萸、山药等急救其阴,引阳下降,兼补其阳,使阴阳相交,且兼顾收敛固涩,纳清以排浊,养阴泄热、止血止痢共进,不但清肠利湿,而且调气和血,既无损脏腑之过,又无留邪之弊。其辨治痢疾的经验值得同道借鉴学习。

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